Неопределенный результат биопсии: что клиницисту обсудить с патологоанатомом

Достаточность материала всегда нужно оценивать применительно к конкретной клинической задаче. В одном случае необходимо установить природу патологического процесса, в другом — уточнить гистологический вариант опухоли, в третьем — определить биомаркеры, от которых зависит выбор лечения. Поэтому, прежде чем решать вопрос о повторной биопсии, клиницисту и патологоанатому важно определить, какой именно диагностической информации не хватило после первого исследования.

Что именно осталось неустановленным после первой биопсии

Биопсия позволяет исследовать клетки или ограниченный фрагмент ткани. Во многих случаях этого достаточно для установления диагноза. Но иногда в образце оказывается слишком мало диагностически значимых клеток либо представлены преимущественно кровь, воспалительные изменения, некротизированная или окружающая ткань. Даже технически успешно выполненная процедура в такой ситуации может не дать окончательного ответа [1].

Для врача принципиально важно различать формулировки «материал неинформативен» и «признаков опухоли не выявлено». Отсутствие достаточного материала не позволяет исключить патологический процесс. Поэтому после неопределенного заключения первый вопрос: что именно осталось без ответа — не установлена природа образования, не определен его точный вариант или диагноз уже известен, но материала недостаточно для исследований, влияющих на лечение.

Хороший пример — диагностика лимфом. Ограниченный объем ткани может не отражать архитектонику лимфатического узла или содержать недостаточно диагностически значимых клеток. Если клиническое подозрение сохраняется, отрицательный или неопределенный результат ограниченного образца не всегда завершает обследование: может потребоваться получение большего объема ткани [4].

Почему материал может оказаться недостаточным

Для патоморфологического исследования имеет значение не столько абсолютный размер фрагмента, сколько его состав и репрезентативность. Небольшой образец из правильно выбранного участка может оказаться информативнее более крупного фрагмента, представленного преимущественно некротизированной тканью.

Глубина биопсии также имеет значение. Если патологический процесс расположен под поверхностным слоем, поверхностный материал может отражать сопутствующие изменения, но не содержать самого образования или его границы с окружающей тканью.

Отдельную проблему представляет некроз. При гибели ткани клетки утрачивают структуру, необходимую для полноценной морфологической оценки. Если такой материал преобладает в образце, определить происхождение опухоли бывает трудно. При этом наличие некроза само по себе не позволяет сделать вывод о доброкачественной или злокачественной природе процесса.

Необходимо учитывать и внутриопухолевую гетерогенность. Разные участки одного образования могут отличаться по клеточному составу, строению и молекулярным характеристикам. Поэтому выбор зоны биопсии проводят с учетом клинических и визуализационных данных [3, 5].

На диагностические возможности влияет и преаналитический этап. Получение, фиксация и последующая обработка материала определяют не только качество микроскопического исследования, но и возможность выполнить иммуногистохимические и молекулярные тесты. Особенно критично это для небольших биопсий, где объем ткани изначально ограничен [2].

Что можно сделать с уже полученным материалом

Перед повторной биопсией необходимо оценить, что уже имеется в патологоанатомической лаборатории. Если сохранены стеклопрепараты и парафиновые блоки с достаточным количеством ткани, возможны пересмотр препаратов, изготовление дополнительных срезов, специальные окраски, иммуногистохимические и молекулярные исследования. В сложных случаях материал может быть направлен на экспертный пересмотр [6].

Дополнительные срезы из парафинового блока позволяют изучить другие уровни полученного фрагмента, но не способны компенсировать отсутствие нужного участка опухоли. Если он изначально не попал в биопсию, последующая лабораторная обработка не сможет восполнить этот недостаток.

Иногда материала хватает для морфологического диагноза, но недостаточно для теста, необходимого для определения дальнейшей терапии. В такой ситуации вопрос состоит не в том, верен ли первоначальный диагноз, а в том, можно ли получить из имеющегося образца информацию, необходимую для выбора лечения [5].

Когда действительно нужен новый материал

Новый материал требуется, когда диагностически значимой ткани нет или ее слишком мало, она существенно повреждена либо уже израсходована при выполнении дополнительных исследований. Повторная биопсия может понадобиться и тогда, когда злокачественная опухоль уже достоверно подтверждена, но оставшегося материала недостаточно для молекулярно-генетических исследований [5].

Если принято решение о повторной биопсии, важно учитывать причину ограниченной информативности первого образца. Может потребоваться изменить участок, глубину или способ получения материала. При подходящей локализации биопсию проводят под визуализационным контролем. Если предполагаются специальные исследования, требования к образцу желательно учитывать еще до процедуры [1, 2].

Считать любой неинформативный результат неизбежностью тоже неправильно. Причиной могут быть выбор участка, особенности получения и обработки ткани или сложности интерпретации. Поэтому при необходимости выполняют пересмотр препаратов и обсуждают ситуацию со специалистами [7].

Что обсудить с патологоанатомом перед повторной биопсией

Обсуждение имеет смысл начинать не с вопроса, нужно ли повторять биопсию, а с формулировки диагностической задачи. Необходимо понять, какой результат должен дать следующий этап: установить характер патологического процесса, уточнить вариант опухоли или получить материал для исследования маркеров, влияющих на выбор лечения.

Далее важно определить, почему первая биопсия не дала нужного ответа и можно ли получить недостающие сведения без новой процедуры. Для этого оценивают имеющиеся стекла и парафиновые блоки, возможность дополнительных срезов, иммуногистохимических или молекулярных исследований, а при необходимости — экспертного пересмотра.

Если новый материал все же требуется, следует заранее согласовать, что именно нужно изменить при повторном получении ткани: участок, глубину или способ биопсии, а также какие исследования планируются. Выбор зоны биопсии должен учитывать клинические и визуализационные данные, а требования к образцу — диагностическую задачу [1–3].

Такой подход позволяет сделать повторную процедуру не механическим повторением первой, а следующим диагностическим шагом, направленным на получение конкретной недостающей информации.

Как объяснить необходимость повторной биопсии пациенту

Для пациента повторная биопсия нередко выглядит как признак ошибки или сомнения в первоначальном диагнозе. Но сама по себе необходимость получить новый материал этого не означает. Иногда первая биопсия подтверждает опухоль, но ткани недостаточно для ее точной характеристики или определения биомаркеров, от которых зависит лечение.

В такой ситуации полезно объяснить, какой именно вопрос остался без ответа, почему его нельзя решить на имеющемся материале и что должно измениться при повторной процедуре. Это связывает повторную биопсию не с абстрактной «неинформативностью», а с конкретной диагностической задачей.

Литература

1. RadiologyInfo.org. General Biopsy. American College of Radiology; Radiological Society of North America. Раздел: What are the limitations of biopsies? Ссылка
2. Roy-Chowdhuri S., Dacic S., Ghofrani M., et al. Collection and Handling of Thoracic Small Biopsy and Cytology Specimens for Ancillary Studies: Guideline From the College of American Pathologists in Collaboration With the American College of Chest Physicians, Association for Molecular Pathology, American Society of Cytopathology, American Thoracic Society, Pulmonary Pathology Society, Papanicolaou Society of Cytopathology, Society of Interventional Radiology, and Society of Thoracic Radiology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2020;144(8):933–958. doi:10.5858/arpa.2020-0119-CP. Ссылка
3. College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Biopsy Specimens From Patients With Soft Tissue Tumors. Version 4.2.0.0. June 2024. Ссылка
4. Kroft S.H., Sever C.E., Bagg A., et al. Laboratory Workup of Lymphoma in Adults: Guideline From the American Society for Clinical Pathology and the College of American Pathologists. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2021;145(3):269–290. doi:10.5858/arpa.2020-0261-SA. Ссылка
5. National Cancer Institute. Biomarker Testing for Cancer Treatment. Updated December 14, 2021. Ссылка
6. National Cancer Institute. Surgical Pathology Reports. Updated August 8, 2022. Ссылка
7. Dintzis S.M., Evans J.J., Hernandez M., et al. Interpretive Diagnostic Error Reduction: Guideline Update from the College of American Pathologists in Collaboration With the Association of Directors of Anatomic and Subspecialty Pathology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Published online May 27, 2026. doi:10.5858/arpa.2026-0016-CP. Ссылка