Лечение долгого COVID: нирматрелвир-ритонавир не показал преимуществ перед плацебо

Основные выводы

• Считается, что персистенция вируса может быть возможной причиной долгого COVID.
• В этом исследовании II фазы нирматрелвир-ритонавир, одобренный для лечения острой формы COVID-19, оказался не эффективнее плацебо-ритонавира в купировании симптомов долгого COVID.
• В исследовании, спонсируемом NIH, приняли участие пациенты с когнитивным, вегетативным фенотипами и фенотипом непереносимости физических нагрузок.

Согласно результатам крупного двойного слепого исследования II фазы, нирматрелвир-ритонавир оказался не более эффективным в купировании симптомов долгого COVID, чем плацебо.

На 90-й день в исследовании RECOVER-VITAL симптомы значительно улучшились в трех изучаемых группах клинических фенотипов (когнитивная дисфункция, вегетативная дисфункция и непереносимость физических нагрузок) с сопоставимой частотой у пациентов, рандомизированных для получения нирматрелвира-ритонавира в течение 15 или 25 дней, и у тех, кому был назначен плацебо-ритонавир:

• Когнитивный: 53-58% против 55% соответственно ( P =0,65)
• Вегетативный: 62-70% против 70% ( P =0,30)
• Физические нагрузки: 25-34% против 33% ( P =0,88)

Для сохранения ослепления ритонавир применялся в комбинации с плацебо из-за его специфического вкуса и отсутствия активности против SARS-CoV-2, сообщают исследователи под руководством доктора медицины Линдси Бадена (Lindsey Baden) из больницы Бригем энд Уимен (Brigham and Women's Hospital) и Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School) в Бостоне.

«Преимуществ не наблюдалось ни на одном из этапов оценки, ни при 15-дневном, ни при 25-дневном курсе терапии», — написали Баден и его коллеги в журнале Lancet Infectious Diseases. «Эти результаты согласуются с данными небольших исследований, оценивающих роль 15-дневного курса нирматрелвира-ритонавира для лечения долгого COVID у всех пациентов, сообщающих о долгом COVID, без тщательной оценки и учета клинического фенотипа».

Долгий COVID, также известный как постковидный синдром, является хроническим состоянием, от которого страдают более 5% взрослых в США, при этом 1% сталкивается со значительными ограничениями жизнедеятельности. Преобладающие симптомы этого состояния делятся на фенотипы когнитивной дисфункции, вегетативной дисфункции и непереносимости физических нагрузок.

Причины долгого COVID остаются неясными. Возможной причиной может быть персистенция вируса, при которой продолжающаяся репликация SARS-CoV-2 на низком уровне вызывает симптомы спустя долгое время после первичной инфекции. В таком случае лечение долгого COVID противовирусным препаратом нирматрелвир-ритонавир, впервые разрешенным к применению в 2021 году, а затем официально одобренным 2 года спустя для лечения острого COVID, могло бы быть направлено на персистенцию вируса и улучшение симптомов.

Результаты исследования RECOVER-VITAL могли не оправдать ожиданий гипотезы по нескольким причинам, отметили Баден и коллеги. Оптимальные сроки оценки конечных точек в исследованиях долгого COVID неясны, и в исследование не включались исключительно пациенты с признаками персистенции вируса — популяция, которая, вероятно, получила бы наибольшую пользу от противовирусного подхода.

«Поскольку долгий COVID, вероятно, имеет более одного патогенетического механизма, вызывающего симптоматику, вопрос о том, приводит ли нирматрелвир-ритонавир к улучшению симптомов и связанному с этим клиренсу вируса у лиц с признаками персистенции вируса на исходном уровне, остается без ответа», — пишут исследователи.

Кроме того, значительный процент пациентов, получавших плацебо, во всех трех фенотипических группах продемонстрировал большее улучшение на основе показателей исходов, сообщаемых пациентами, чем на основе объективных показателей. Улучшение у пациентов, получавших плацебо-ритонавир, «предостерегает от чрезмерной интерпретации неконтролируемых наблюдений», отметили исследователи, и «подчеркивает необходимость плацебо-контроля в исследованиях долгого COVID».

В исследовании RECOVER-VITAL, являющемся частью инициативы NIH RECOVER по изучению долгого COVID, приняли участие 959 взрослых пациентов в 69 центрах США с июля 2023 года по сентябрь 2024 года. У участников был ранее подозреваемый, вероятный или подтвержденный случай COVID-19 и по крайней мере два умеренных или один тяжелый симптом в одном из трех фенотипов долгого COVID.

Исследователи рандомизировали пациентов на одну из трех схем лечения:

• 15 дней по 300 мг нирматрелвира / 100 мг ритонавира два раза в день, затем 10 дней по 100 мг ритонавира-плацебо
• 25 дней по 300 мг нирматрелвира / 100 мг ритонавира два раза в день
• 25 дней по 100 мг ритонавира-плацебо

Среди участников исследования две трети составляли женщины, медианный возраст составил 49 лет, 78% были европеоидной расы, а 11% — латиноамериканского или испанского происхождения. У большинства пациентов (80%) была подтвержденная инфекция COVID-19, и большинство из них были вакцинированы от COVID-19 (диапазон 74-83%).

Частота нежелательных явлений, связанных с лечением, была сопоставимой между группами: 58% среди получавших плацебо-ритонавир и 64-66% среди получавших нирматрелвир-ритонавир.

«Нирматрелвир-ритонавир широко используется для лечения острого COVID, как правило, в течение 5 дней», — отметили Баден и соавторы. «Продление курса до 25 дней не выявило никаких новых проблем с безопасностью. Наблюдалось небольшое увеличение частоты преходящей легкой тошноты и диареи по сравнению с приемом только ритонавира. В целом, лечение переносилось хорошо, с небольшим количеством значимых нежелательных явлений или случаев прекращения терапии».

Ограничения исследования включали отсутствие однородных определений диагноза долгого COVID, отсутствие валидированных инструментов оценки симптомов, специфичных для долгого COVID, и отсутствие уверенности в том, потребует ли долгий COVID, вызванный персистенцией вируса, более длительных курсов терапии.

Ссылка: Baden LR, et al "Nirmatrelvir-ritonavir targeting viral persistence in post-COVID-19 condition (long COVID) in the USA (RECOVER-VITAL): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial" Lancet Infect Dis 2026; DOI: 10.1016/S1473-3099(26)00406-8.