Болезнь Ниманна—Пика типа С: новые рекомендации экспертов

Группа международных экспертов выпустила новые рекомендации по ведению пациентов с болезнью Ниманна—Пика типа С. В последний раз документ обновлялся в 2018 году. Руководство опубликовано в Journal of Inherited Metabolic Disease.

Болезнь Ниманна—Пика — прогрессирующее аутосомно-рецессивное нейровисцеральное лизосомальное заболевание, ограничивающее продолжительность жизни, связанное с мутациями в генах NPC1 (95% случаев) и NPC2. Распространенность составляет 1:100 000 живорожденных.

Классификация и клиническая картина

Оптимальная классификация болезни Ниманна—Пика типа С основана на возрасте, в котором произошел дебют заболевания, и коррелирует с прогнозом.

Формы заболевания и их клинические проявления:

Существуют две атипичные формы болезни Ниманна—Пика типа С, выходящие за рамки классификации, основанной на возрасте:

1. Острая пре/перинатальная форма (водянка плода или асцит, ранняя печеночная или полиорганная недостаточность и, в части случаев, остановка дыхания), что, как правило, приводит к смерти в возрасте до полугода.
2. Изолированная системная/висцеральная форма встречается у детей старшего возраста и взрослых и проявляется в виде изолированной гепатоспленомегалии. Неврологическая симптоматика или отсутствует, или развивается спустя длительный латентный период.

Дифференциальная диагностика и оценка тяжести

Симптоматика болезни Ниманна—Пика типа С достаточно неспецифическая. Заподозрить заболевание и отличить его от прочих нейродегенеративных расстройств можно по наличию катаплексии и/или саккадических движений глаз. Для оценки тяжести заболевания, тактики ведения пациента и ответа на терапию в дополнение к клинической оценке следует использовать шкалы оценки тяжести заболевания:

• клиническая база данных для оценки состояния пациентов с болезнью Ниманна—Пика типа С (NPC-cdb);
• клиническая шкала оценки тяжести болезни Ниманна—Пика типа С (NPC-CSS);
• модифицированная шкала инвалидизации;
• индекс ежегодного нарастания тяжести заболевания (ASIS).

Объективным методом определения статуса заболевания служит измерение пиковой скорости и латентного периода горизонтальных саккад, продолжительности и амплитуды вертикальных саккад и определение плавного слежения в горизонтальной плоскости.

Определение биомаркеров

Метод диагностики первой линии для скринингового выявления болезни Ниманна—Пика типа С. Сейчас используют три вида биомаркеров: оксистеролы (холестан-3β, 5α, 6β-триол и 7-кетохолестерол), PPCS (лизосфингомиелин 509) и lyso-SM (сфингозил-фосфорилхолин). Перспективный маркер — желчные кислоты (3β, 5α, 6β-тригирдрокси-холаноил-глицин).

Маркеры можно использовать изолированно или комплексно. Обычно диагноз подтверждается секвенированием ДНК.

Молекулярно-генетические исследования

Генетическое исследование (гены NPC1 и NPC2) показано всем пациентам с подозрением на болезнь Ниманна—Пика типа С на основании клинической картины и/или аномальных уровней биомаркеров. Это единственный надежный метод диагностики носительства заболевания.

Если диагноз выставлен на основании генетического обследования до появления симптомов, пациенту необходимо наблюдение в специализированном учреждении для раннего выявления неврологической симптоматики.

При планировании беременности будущим родителям из группы риска развития болезни Ниманна—Пика типа С необходимо генетическое консультирование. Стратегией выбора для пренатальной диагностики считается молекулярно-генетический анализ образца ворсин хориона.

Нейровизуализация

Диагностический потенциал нейровизуализации при болезни Ниманна—Пика типа С не до конца изучен. У некоторых пациентов на ранней стадии заболевания отклонений не обнаруживается, но у большинства выявляется атрофия мозжечка, коррелирующая с атаксией и окуломоторной дисфункцией. Для прогрессирования заболевания также характерны уменьшение объема гиппокампа, базальных ганглиев и таламуса.

Фармакотерапия

Болезнь Ниманна—Пика типаС — неизлечимое заболевание. Мультисистемные проявления расстройства требуют холистического подхода к терапии и наблюдения в динамике опытными специалистами.

Пациентам с болезнью Ниманна—Пика типа С рекомендовано следующее лечение:

1. Миглустат — болезнь-модифицирующий препарат, лицензированный для лечения неврологических проявлений при болезни Ниманна—Пика типа С. У некоторых пациентов он позволяет замедлить прогрессирование заболевания и повысить выживаемость. По данным исследований, миглустат снижает количество горизонтальных саккад, улучшает акт глотания, стабилизирует слуховую функцию. Среди наиболее частых нежелательных явлений — диарея, флатуленция, потеря веса.
2. Evacetylleucine — модифицированная аминокислота, производное лейцина, лицензированная в США для лечения неврологических проявлений болезни Ниманна—Пика у взрослых и детей. Препарат улучшает симптоматику, функционирование и качество жизни пациентов. Серьезных нежелательных эффектов при его применении не обнаружено.
3. Arimoclomol — малая молекула, коиндуктор белков теплового шока. Используется для лечения болезни Ниманна—Пика типа С при наличии неврологической симптоматики, в комплексе с миглустатом. По данным исследований, препарат значительно замедляет прогрессирование заболевания. Среди серьезных нежелательных явлений выделяют уртикарию и ангиоотек.

Авторы рекомендуют рассматривать у всех пациентов с подтвержденным диагнозом терапию комбинацией препаратов.

Коррекция симптоматики 

Наблюдение в динамике

Болезнь Ниманна—Пика — прогрессирующее заболевание, поэтому пациентам необходима регулярная динамическая оценка его тяжести, ответа на терапию и обострений. Большая часть детей с поздним детским [МД2] и ювенильным дебютом заболевания к взрослому возрасту будет иметь множество медицинских и психосоциальных нужд. Переход во взрослое звено помощи должен начинаться заблаговременно.