Атропинизация как метод контроля миопии у детей

Эпидемия XXI века

Эксперты, занимающиеся эпидемиологией миопии, прогнозируют, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд человек, то есть примерно половина человечества, а в Европе этот показатель может достичь 56,2%.¹ Клинические и экономические последствия таких событий трудно представить, не говоря уж о кардинальном изменении образа и качества жизни.²

Для сравнения: среди взрослых, родившихся в первой половине ХХ века, распространенность миопии была менее 10%, во второй половине – 21—30%.³

Близорукость у родителей, принадлежность к определенным этносам, влияние окружающей среды, сокращение времени, проводимого детьми на улице, и его увеличение за занятиями, требующими напряжения зрения вблизи, – все эти факторы ассоциируются с возникновением и прогрессированием миопии.⁴

В современном Китае, где доля близоруких людей уже превысила 90%, принята национальная программа по ее снижению на 0,5% в год. В планах — к 2030 году снизить показатель до 38% у младших школьников и до 70% – у старшеклассников и студентов вузов.^5-7

Распространенность миопии в странах Европы варьирует в пределах 20—50%². По данным российских специалистов, пик роста заболеваемости приходится на школьные годы. Так, по данным исследования (2018 г., n = 3659), в разных регионах России число близоруких учеников составило в среднем:⁸ в первых классах – 2,4%; в пятых – в 19,7%; в 11-х – 38,6%.

Миопия остается не только причиной ухудшения качества жизни, но и нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.⁹ Поэтому контроль близорукости – важная задача медицины.

Главной задачей терапевтического контроля близорукости должно быть замедление прогрессирования миопии в годы наиболее активного роста глаза у детей и подростков с целью снизить степень миопии по сравнению с ее естественным прогрессированием (без лечения). Среди многочисленных сообщений об использовании консервативных методов лечения для стабилизации миопии в последние годы заслуживают внимания медикаментозные.¹⁰

Белладонна и атропин

В офтальмологическую практику для замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) у детей были предложены различные клинические методы, и не только оптические средства коррекции, но и фармацевтические агенты. В российских национальных рекомендациях помимо оптической коррекции (очковой, контактной, ортокератологической), функционального лечения (упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза, ее лазерная стимуляция, упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения и др.), хирургического лечения предусмотрена и медикаментозная терапия.¹¹ Однако среди рекомендованных препаратов отсутствует атропин, нашедший широкое применение в целях ЗПМ во многих странах мира и хорошо известный отечественным офтальмологам.

Атропин – неселективный антагонист м-холинорецепторов (мускариночувствительные холинорецепторы), избирательно связывающийся с разными мускариновыми рецепторами (от M1 до M5) – самый популярный препарат для ЗПМ. В форме глазных капель его применяют уже больше 100 лет, он изучен во многих клинических исследованиях, в которых его эффективность относительно контроля миопии составляет от 27 до 137%.^12-15

Несмотря на это, механизм действия атропина на прогрессирование миопии не до конца изучен.

Выделяют несколько возможных вариантов:¹⁶

• регулирует мускариновые рецепторы сетчатки и склеры с влиянием на склеральный матрикс;
• подавляет рост миопии за счет иннервации поперечнополосатой цилиарной мышцы с помощью никотиновых, а не мускариновых рецепторов (и не через систему аккомодации);
• влияние атропина на фибробласты склеры и на немускариновые рецепторы также может способствовать подавлению осевого удлинения глаза.

Интерес к клиническому применению атропина при прогрессирующей миопии неизменно растет (рис. 1). Результаты клинических испытаний, проведенных в 1980—2000 годы, привели к широкому использованию врачами стран Восточной Азии высоких концентраций атропина (≥0,5%).

Наиболее терапевтически действенным оказался атропин в стандартной дозе 1%. Но высокие концентрации обычно плохо переносятся пациентами в связи с побочными эффектами (светобоязнь – из-за расширения зрачка, размытое зрение вблизи – из-за сниженной способности к аккомодации). Кроме того, после прекращения инстилляции препарата наблюдалось возобновление прогрессирования близорукости. Поэтому высокие дозировки не нашли широкого применения.^13,17-18

Исследования терапии атропином в низкой концентрации (0,1, 0,5, 0,01%)^18-19, проведенные в Азии, указывают на значительное замедление развития миопии с минимальным побочным действием и меньшим эффектом дальнейшего возобновления. А недавние работы показали, что существенного ЗПМ у детей можно добиться применением концентрации атропина 0,025%, 0,05%.¹⁹

Рисунок 1. Действие атропина на прогрессирование миопии по результатам различных клинических исследований.²¹

В продолжение ATOMов

Исследования по контролю миопии ATOM и ATOM1 продемонстрировали обнадеживающий потенциал глазных капель атропина для эффективного ЗПМ. В продолжение им A. Chia et al. (2015, 2016) опубликовали данные рандомизированного двойного клинического исследования ATOM2, в котором сравнивались эффективность и безопасность разных концентраций атропина для ЗПМ в течение пяти лет.²²

Согласно результатам, среднее изменение осевой длины глаза через два года составило: 0,27±0,25; 0,28±0,28 и 0,41±0,32 мм в группе 0,5, 0,1, 0,01% атропина соответственно (p <0,001); через три года – в группе 0,01% атропина отмечен наименьший рост осевой длины глаза (0,19±0,13 мм) по сравнению с группами 0,5 и 0,1% атропина (0,35±0,20 и 0,33±0,18 мм соответственно, p <0,001). Более медленный прирост осевой длины сохранялся в группе 0,01% атропина и в течение III фазы исследования – 0,19±0,18 мм; в группе 0,1% – 0,24±0,21 мм (р = 0,042); в группе 0,5% атропина – 0,26±0,23 мм (р = 0,013).

Через пять лет после начала исследования статистически значимой разницы прироста осевой длины в трех группах не было (0,75±0,48, 0,85±0,83, 0,87±0,49 мм; p = 0,185).

Проанализировав полученные данные и результаты предыдущих исследований по применению 1% раствора атропина, исследователи пришли к выводу: более высокая доза атропина изначально приводит к более значительному замедлению роста миопии. Но к концу 2-летнего периода применения разница уже не столь существенна: -0,30 дптр (0,5%), -0,38 дптр (0,1%), -0,49 дптр (0,01%).

После годового прерывания лечения прогрессирование близорукости увеличилось во всех группах. При этом был отмечен дозозависимый эффект усиления миопии: в группе с 1% атропином близорукость практически достигла уровня группы плацебо.

Третья фаза испытаний показала значительное преимущество 0,01% раствора атропина перед другими концентрациями. За пять лет в этой группе прогрессирование миопии было минимальным и сопоставимым с 2,5 года в группе плацебо.

Дозировка 0,01% раствора атропина привела к:²²

• minрасширению зрачка (на 0,8 мм);
• minпотере аккомодации (на 2—3 дптр);
• minнарушению зрительных функций вблизи по сравнению с действием более высоких доз.

При этом было отмечено, что у 9% детей из группы 0,01% атропина контроля миопии не наблюдалось.

Полученные результаты широко обсуждались специалистами. Позже появились данные рандомизированного, плацебоконтролируемого, двойного слепого исследования эффективности атропина в низких концентрациях при прогрессировании близорукости LAMP (n = 438)¹, были представлены новые доказательства эффективности атропина в концентрациях 0,05, 0,025 и 0,01% для ЗПМ. Все дозировки хорошо переносились без явного неблагоприятного воздействия на качество жизни. Наиболее эффективной была концентрация 0,05% в контроле прогрессирования по сфероэквиваленту (рис. 3) и осевому удлинению (рис. 2) в течение одного года.

Рисунок 2. Изменение переднезадней оси глаза в группах (LAMP)¹⁹

Рисунок 3. Изменение сферического эквивалента в группах в процессе исследования (LAMP)¹⁹

Рекомендации от зарубежных коллег

Большая работа по анализу клинических данных по применению атропина у детей в целях ЗПМ была проведена ведущими специалистами Клиники контроля миопии Квинслендского технологического университета (Австралия). Они подготовили рекомендации по применению атропина для контроля миопии у детей.¹⁷

Атропинизация — метод диагностики и терапии, при котором препарат закапывают в конъюнктивальный мешок. Имеет ряд преимуществ как для пациентов, так и для врачей по сравнению с другими методами ЗПМ:¹⁷

• простая схема лечения: атропин закапывается ежедневно на ночь; родители могут легко контролировать соблюдение режима и закапывать капли детям;
• дешевле по сравнению с другими методами контроля миопии, хотя использование атропина не исключает оптической коррекции рефракции;
• атропин можно использовать в качестве основного средства контроля миопии, при этом врач может корректировать зрение пациента любыми необходимыми средствами;
• атропинизация особенно полезна людям со слабой миопией, которым не требуется коррекция рефракции для четкого зрения, или для пациентов со значительным астигматизмом или другими сложными рефракционными нарушениями;
• используя глазные капли с атропином низкой концентрации, можно отсрочить начало миопии у детей с предмиопией.

Рекомендации от австралийских специалистов:¹⁷

• начинать лечение следует с назначения 0,05% атропина (минимум 0,025%). Оптимальная концентрация атропина для контроля та, которая обеспечивает приемлемый баланс между эффективностью ЗПМ и минимальными побочными эффектами;
• закапывание атропина: ежедневно на ночь, не допуская нарушений режима. Важно поощрять и контролировать комплаенс пациента;
• следует рассматривать применение атропина в комбинированном подходе к контролю миопии у пациентов из группы высокого риска и у тех, кому монотерапия не помогает в ЗПМ;
• при использовании концентрации атропина ≥0,025% отменять его закапывание надо постепенно при тщательном мониторинге;
• при назначении препарата необходим индивидуальный подход к определению длительности лечения. Но желательно продолжать терапию до стабилизации миопии в конце подросткового периода, или она не станет прогрессировать медленно в течение минимум 12 месяцев (рис. 4).

Рисунок 4. Доля миопов, у которых миопия стабилизируется или прогрессирует, для разных возрастов¹⁷

Уменьшение детской близорукости – одна из важнейших задач офтальмологии. Хотя в распоряжении современного врача значительно больше методов контроля этого нарушения рефракции, чем раньше, и их эффективность выросла до 50—70%, это пока не решает всех проблем. Нужны дальнейшие исследования имеющихся и новых методов ее контроля, прежде всего медикаментозной терапии.

Несмотря на имеющиеся вопросы оптимальной концентрации атропина, протокола лечения, возможно, именно это средство станет хорошим компромиссом между потенциально возможными отрицательными побочными эффектами и статистически значимым уменьшением прогрессирования миопии, достигнутым в многочисленных исследованиях.

Список литературы:

1. Holden B.A., Fricke T.R., Wilson D.A., Jong M., Naidoo K.S. et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016, vol.123, №5, p. 1036-1042. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.006
2. Williams K.M., Bertelsen G., Cumberland P., Wolfram C. et al. Increasing prevalence of myopia in Europe and the impact of education. 2015, vol.122, №7, p. 1489-1497. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.03.018
3. Pärssinen O. The increased prevalence of myopia in Finland. Acta. Ophthalmol. 2012, vol. 90, № 6, p. 497-502. doi: 10.1111/j.1755-3768.2011.02210.x.Epub 2011 Sep 8
4. Recko M. and Stahl E.D. Childhood myopia: epidemiology, risk factors, and prevention. Mo Med. 2015, 112 (2), p. 116-121.
5. Xinhua. New scheme unveiled to protect children’s eyesight. http: //www.chinadaily.com.cn/a/201808/31/WS5b888ed0a310add14f388c55
6. Pan C.W., Dirani M., Cheng C.Y., Wong T.Y., Saw S.M. The age-specific prevalence of myopia in Asia: a meta-analysis. Optom. Vis. Sci. 2015, vol. 92, № 3, p. 258-266. doi:10.1097/OPX.0000000000000516
7. Wu L.J., You Q.S., Duan J.L., Luo Y.X. et al. Prevalence and associated factors of myopia in highschool students in Beijing. PLoS One. 2015, vol.10, №3:e0120764. URL: /https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0120764
8. Проскурина О.В., Маркова Е.Ю., Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Ефимова М.Н., Хватова Н.В., Слышалова Н.Н., Егорова А.В. Распространенность миопии у школьников некоторых регионов России. Офтальмология. 15 (3), 2018, с. 348-353. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-3-348-353
9. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Маркосян Г.А., Максимова М.В. Комплексный подход к профилактике и лечению прогрессирующей миопии у школьников. РМЖ. Клиническая офтальмология. №2, 2018, с. 70-76.
10. Вержанская Т. Применение атропина для лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков. Вестник офтальмологии. № 3, 2017. с. 89-98.
11. Клинические рекомендации. Миопия. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/109_2 (Дата обращения: 02.02.2026.).
12. Yen M.Y., Liu J.H., Kao S.C. et al. Comparison of the effect of atropine and cyclopentolate on myopia. Ann. Ophthalmol. 1989, 21 (5), p. 180-182, 187.
13. Chua W-H., Balakrishnan V., Chan Y-H. et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006, 113 (12), p. 2285-2291.
14. Wang Y-R., Bian H-L., Wang Q. Atropine 0.5 % eyedrops for the treatment of children with low myopia: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2017, 96 (27), e7371.
15. Yam J.C., Jiang Y., Tang S.M. et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05 %, 0.025 %, and 0.01 % Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology. 2019, 126 (1), p. 113-124.
16. Мягков А.В., Вержанская Т.Ю., Шибалко Е.В. К вопросу об эффективности назначения атропина у детей и подростков с прогрессирующей миопией (обзор литературы). The EYE Глаз. ; Т. 21, № 22: 2019Ю с. 40-50. doi: 10.33791/2222-4408-2019-2-40-50
17. Hughes R., Woodman-Pieterse E. A drop a day to keep myopia at bay: clinical recommendations for the use of ophthalmic atropine for myopia control in 2024. Contact Lens Spectrum. 2024, vol. 39, p. 12-14, 16-18, 20, 43.
18. Tong L., Huang X.L., Koh A.L.T. et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology. 2009,116 (3), p. 572-579.
19. Yam J.C., Jiang Y., Tang S.M. et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05 %, 0.025 %, and 0.01 % Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology. 2019, 126 (1), p. 113–124.
20. Chia A., Chua W-H., Wen L. et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01 %, 0.1 % and 0.5 %. Am. J. Ophthalmol. 2014, 157 (2), p. 451-457.
21. Лам К., Тан В.Ч. Клинические методы замедления прогрессирования миопии у детей. https://www.ochki.com/articles/klinicheskie-metodyi-zamedleniya-progressirovaniya-miopii-u-detej)
22. Chia A., Lu Q.S., Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: myopia control with atropine 0,01% eye drops. Ophthalmology. 2016, 123 (2), p. 391-399. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.07.004