ACG: ведение пациентов с печеночной энцефалопатией

Ученые из Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) выпустили рекомендации по диагностике и лечению печеночной энцефалопатии. Документ опубликован в The American Journal of Gastroenterology.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — одно из самых серьезных осложнений цирроза печени. В руководствах американских и европейских гепатологов укоренилось следующее определение: «Печеночная энцефалопатия — заболевание головного мозга, связанное с нарушением работы печени или портосистемным шунтированием и характеризующееся различными неврологическими и психиатрическими проявлениями». В руководстве рассматривается только ПЭ вследствие цирроза.

В США распространенность декомпенсированного цирроза печени составляет 113,2 случая на 10 тыс. населения. У 40% людей с этим диагнозом развивается печеночная энцефалопатия.

Классификация

Минимальная печеночная энцефалопатия — субклиническая форма заболевания, диагностируемая только с помощью специального нейропсихологического и нейрофизиологического тестирования; совместно с ПЭ 1-й степени относится к скрытой ПЭ. Печеночная энцефалопатия 2—4-й стадий относится к манифестной ПЭ. Провести дифференциальную диагностику между минимальной ПЭ и ПЭ 1-й стадии бывает затруднительно. Скрытую энцефалопатию следует диагностировать при исключении манифестной формы расстройства.

Клиническая картина стертой формы печеночной энцефалопатии

Пациенты или ухаживающие за ними люди отмечают небольшие когнитивные или поведенческие изменения. Может наблюдаться хлопающий тремор (астериксис): без нарушений поведения этого симптома недостаточно для установления диагноза манифестной ПЭ; также может наблюдаться при метаболической энцефалопатии другого генеза (уремия).

При тщательном врачебном осмотре могут быть обнаружены брадикинезия, ригидность и прочая паркинсоноподобная экстрапирамидная симптоматика.

Одно из первых проявлений стертой ПЭ — дефицит внимания, что может приводить к снижению продуктивности в работе. Снижение моторной координации и психомоторной скорости в совокупности с утомляемостью могут привести к падениям и самоповреждению. Нарушение зрительно-пространственной ориентации, замедление ответных реакций и скорости обработки информации способны нарушить способность к управлению транспортным средством и привести к ДТП.

Тестирование для выявления стертой/минимальной печеночной энцефалопатии

Рекомендуется обследовать на признаки минимальной ПЭ пациентов с циррозом печени и одним или более из следующих состояний:

• гипоальбуминемия;
• декомпенсированный цирроз;
• клинически значимая портальная гипертензия или наличие портосистемных шунтов;
• неспецифические когнитивные жалобы, сложности концентрации, снижение качества жизни, нарушение ориентации в пространстве и способности управлять транспортным средством;
• сложности в управлении тяжелой техникой;
• если человек — коммерческий водитель или пилот.

Для диагностики минимальной и стертой ПЭ рекомендуется использовать следующие методики (достаточно проведения одного из тестов):

• психометрический индекс печеночной энцефалопатии;
• приложение EncephalApp (тест Струпа);
• быстрый тест Струпа;
• тест на наименование животных;
• тест ингибиторного контроля (ICT);
• тест непрерывного времени реакции (CRT);
• тест критической частоты слияния мельканий (CFF).

Не рекомендуется применять для выявления скрытой ПЭ лабораторные тесты, например, на уровень аммиака в сыворотке крови.

Лечение стертой/минимальной печеночной энцефалопатии

Авторы предлагают лечение пациентов со стертой ПЭ с помощью лактулозы или рифаксимина. Лактулоза предпочтительнее, чем отсутствие терапии. При назначении лактулозы в рамках терагностического подхода, спустя 4—8 недель после назначения препарата следует оценить приверженность терапии и эффективность проводимого лечения для решения о продолжении терапии.

Препараты второй линии — L-орнитин L-аспартат, аминокислоты с разветвленными боковыми цепями (BCAA), пребиотики/пробиотики, l-карнитин, цинк и др.

Отсутствуют убедительные данные за или против рутинного лечения минимальной/стертой ПЭ для предотвращения развития манифестной формы заболевания.

Сопутствующие циррозу заболевания

У значительной части пациентов с циррозом и когнитивными нарушениями могут иметься другие заболевания, помимо ПЭ, вызывающие схожую симптоматику. По данным исследований, у более 50% пациентов с циррозом печени и когнитивными нарушениями не было выявлено минимальной ПЭ.

Дифференциальную диагностику следует проводить с апноэ сна, состояниями, связанными с употреблением алкоголя, психоактивных веществ и некоторых медикаментов, легкими когнитивными нарушениями, деменцией, психиатрическими расстройствами и различными эндокринными и метаболическими расстройствами.

Показания для госпитализации

В условиях стационара следует лечить пациентов с манифестной ПЭ в следующих случаях:

• 3—4 стадия заболевания, большинство пациентов со 2-й стадией;
• дебют новой психопатологической симптоматики;
• необходимость исключить другую этиологию;
• ухудшение состояния, несмотря на достаточное количество опорожнений кишечника;
• неустановленный провоцирующий фактор;
• необходимость дальнейшего обследования и лечения (например, инфекция, кровотечение);
• пациент возбужден, отказывается принимать лактулозу;
• семья не может обеспечить достаточный уход. 

Стационарное лечение печеночной энцефалопатии

Печеночную энцефалопатию следует подозревать у пациентов с циррозом печени и дефицитом внимания от нарушения концентрации до дезориентации, спутанностью сознания, повышенной сонливостью; заболевание может прогрессировать до летаргии и комы. У пациентов также могут наблюдаться нарушения сна, изменения личности, эксцентричное поведение и иногда психиатрическая и неврологическая симптоматика.

Диагностика

При первичном осмотре следует:

• определить степень тяжести изменения психического статуса;
• выявить, действительно ли их причина — ПЭ;
• идентифицировать дополнительные отягощающие факторы, требующие лечения, помимо ПЭ: запор, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, гипонатриемия и обезвоживание/передозировка диуретиков.

Для подтверждения печеночной энцефалопатии не существует специфического обследования; диагноз устанавливается путем исключения. Для определения стадии ПЭ используют шкалу West Haven. Шкала комы Глазго нужна для оценки динамики при значительном изменении сознания. Для исследования внимания, памяти и психомоторных функций применяется алгоритм балльного оценивания печеночной энцефалопатии.

У пациентов с циррозом печени и спутанностью сознания клинические шкалы (критерии West Haven, шкала комы Глазго) позволяют выявить больных с тяжелой ПЭ, которым может потребоваться перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для профилактики осложнений, таких как аспирационная пневмония.

Появление новой локальной неврологической симптоматики снижает вероятность диагноза ПЭ и требует дальнейшего обследования: визуализации, консультации невролога.

Лабораторное обследование необходимо для выявления дополнительных отягощающих факторов. Для исключения инфекции всем пациентам должны быть назначены посев крови, асцитической жидкости и мочи; также могут быть целесообразны исследования кала и мокроты при соответствующей клинической картине.

Рутинное определение уровня аммиака в венозной крови нецелесообразно, поскольку его наличие не служит диагностическим критерием ПЭ; уровень аммиака не коррелирует со степенью тяжести заболевания и не определяет тактику лечения. При нормальном уровне аммиака у пациента с измененным психическим статусом следует рассмотреть другие возможные диагнозы в дополнение к ПЭ.

Визуализация головного мозга (рутинная КТ или МРТ) не позволяет диагностировать ПЭ и имеет ограниченную ценность у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой, судорожными приступами или множественными предыдущими эпизодами. Исследование полезно для диагностики таких состояний, как острая и хроническая субдуральная гематома, субарахноидальное кровотечение, инсульт или очаговое поражение головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику у пациентов с острыми изменениями психического статуса следует проводить с неврологическими заболеваниями (внутричерепное кровотечение, инсульт, очаговое поражение головного мозга, бессудорожная эпилепсия, нейроинфекции и деменция) или другими видами метаболической энцефалопатии (сепсис, уремия, гипоксия).

Лечение

Терапия первой линии включает невсасывающиеся дисахариды (лактулоза), лечение дополнительных отягощающих факторов (в особенности гипонатриемии, гипергликемии и дефицита тиамина) и оптимизацию пищевого статуса. Дозу лактулозы необходимо тщательно титровать, поскольку передозировка может привести к таким осложнениям, как раздражение/инфицирование перианальной области, кишечная непроходимость, аспирация, обезвоживание, гипернатриемия и гипокалиемия.

Альтернативная терапия — большие объемы препаратов полиэтиленгликоля (например, 4 л). Авторы рекомендуют применять их перорально или через назогастральный зонд у пациентов с дискомфортом в области живота, вздутием или кишечной непроходимостью при лечении лактулозой.

При острой форме манифестной ПЭ авторы считают лечение комбинацией рафаксимина с лактулозой более предпочтительным, чем монотерапия лактулозой.

Лечение пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии

Вирусный гепатит, лекарственное поражение печени, алкогольный гепатит, пневмония и другие инфекции у пациентов с хронической болезнью печени могут привести к печеночной недостаточности и нарушению работы других органов. Лечение ПЭ у таких пациентов имеет свои особенности.

• У пациентов с энкопрезом, которым требуется система сбора кала (ректальная трубка), лактулозу и другие слабительные следует отменить, если объем стула превышает 300 мл в сутки. Критически важно проведение мониторинга гипернатриемии.
• Целесообразность применения рифаксимина в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ограничена, особенно у пациентов, уже получающих антибиотики широкого спектра действия.
• У пациентов с острой печеночной недостаточностью или нарушениями цикла мочевины может быть полезным раннее начало заместительной почечной терапии при гипераммониемии (уровень аммиака >100 мкмоль/л). При острой печеночной энцефалопатии улучшить течение ПЭ и повысить выживаемость может плазмообмен.

Отсутствие ответа на терапию

Если спустя 48—72 часа надлежащей терапии ПЭ и коррекции провоцирующих факторов у пациента нет положительных изменений в психическом статусе, следует искать прочие причины данных нарушений.

• При нормальных уровнях аммиака в крови у пациентов с циррозом и измененным сознанием следует обратить внимание на такие факторы, как недавно перенесенная травма головы, падения, судорожные приступы и/или хирургические вмешательства.
• При отсутствии ответа в течение 48 часов на терапию лактулозой ± рифаксимином следует исключить инфекции (полный набор посевов, парацентез, рентгенография грудной клетки)
• Исключить влияние прочих факторов, таких как портосистемные шунты; с этой целью при персистирующей фармакорезистентной ПЭ рекомендуется поперечная визуализация (КТ или МРТ).