Знать меру

Спуститься с облака

Тему референсных цифр на бланках анализов затронул зам. главного врача, главный терапевт Ильинской больницы, кардиолог Ярослав Ашихмин. Он приводит данные проспективного исследования FOURIER: безопасным является уровень холестерина ЛНП ниже 0,5. Что делать, если он выше? Снижать. Понижая уровень холестерина, вы не даете атеросклеротическим бляшкам расти, а если они уже выросли – снижаете риск разрыва (и, как следствие, риск инсульта или инфаркта).

«Холестерин нужно измерить хотя бы раз в жизни, сопоставить его уровень с уровнем артериального давления, полом, возрастом, объемом талии, наличием болезней сердца у родителей и отношением к курению, – резюмирует врач. – Нехитрая табличка (см. фото) дает ответ, нужно ли назначать статины или достаточно обойтись немедикаментозными профилактическими мерами».

Тактика ведения пациента в зависимости от сердечно–сосудистого риска и уровня ХС ЛНП

Как известно, смертность от ССЗ в России – около 900 тыс. человек в год. В основном эти смерти связаны с разрывом фиброзной покрышки бляшек, причем нефатальных событий в 2–3 раза больше. Выходит, назначая по показаниям статины, доктор делает очень важное и доброе дело для пациентов и членов их семей. Но почему тогда отечественные врачи в массе своей не уделяют должного внимания уровню холестерина и не дают рекомендаций по его нормализации?

Одну из причин Ярослав Ашихмин видит в той биополитике, которую проводят некоторые отечественные медицинские лаборатории. В частности, в бланке «Инвитро» нижняя граница референсного диапазона холестерина – выше 3,0 (источник «Клиническое руководство по лабораторным тестам» под редакцией Н.У. Тица).

«Знаете, что мне говорили в неформальных беседах? – продолжает кардиолог. – “А мы не хотим ставить рекомендуемые (Европейским обществом кардиологов) значения, потому что тогда вы будете массово назначать статины”. Критически важно, что такой же точки зрения придерживаются и многие врачи: в стране, вымирающей от болезней сердца, «нормой» считаются заоблачные уровни!»

Публикация вызвала колоссальный интерес среди врачей и собрала десятки комментариев. Одни авторы обратили внимание на то, что такие высокие величины общего холестерина указаны в бланках всех лабораторий и базируются на устаревших рекомендациях. Однако «Инвитро» – один из крупнейших игроков рынка, и с кем, как ни с ним, следует вести подобный диалог? Другие напомнили, что на бланке также сказано, что «результат интерпретируется врачом», а потому пациенту и вовсе не стоит обращать внимания на эти цифры.

«Важно, что лечить надо не анализы, а пациента, – добавляет кардиолог Артемий Охотин. – И если мы говорим о снижении рисков, то следует предлагать и обсуждать стратегию, которая может включать и статины. А в противном случае это будет то же лечение анализов, только более правильным способом».

Третьи коснулись проблемы использования лабораториями разных методик и, как следствие, выдачи результатов в разных единицах измерения, что тоже затрудняет диалог клинициста с пациентами.

Пациент всегда прав!

«Много лет я показываю на лекциях для врачей бланк «Инвитро» с ВГН общего холестерина до 6,86 ммоль/л как пример чудовищного вреда и для врача, и для пациента, – соглашается с Ярославом Ашихминым доцент кафедры факультетской терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Антон Родионов. – Всегда прошу врачей немедленно зачеркивать эти «референсные значения» (сам термин плох уже тем, что 99,9% потребителей понимают под этим норму) и вписывать от руки индивидуальные целевые значения. Я не понимаю, что такое «стандарты лабораторной диагностики», я понимаю, что лаборатория должна работать для пациента и лечащего врача, а не врач – подстраиваться под некие «стандарты».

Согласен с коллегами и директор Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев: «Компания такого масштаба, как «Инвитро», должна быть готова к тому, что у общества и врачей могут возникнуть вопросы и, возможно, не самые простые и комфортные».

На запрос портала Medvestnik.ru в «Инвитро» не ответили. Однако непосредственно под постом Ярослава Ашихмина представители компании объясняют, что опираются на стандарты крупнейших мировых лабораторий и советуют изучить их бланки результатов по холестерину. Но клиницисты стоят на своем: необходимо учитывать российские реалии, такие как высокий процент самолечения, низкий профессионализм врачей на местах и т.д.

«Любая лаборатория использует референсные значения, не важно, насколько широк диапазон нормы, следуя стандартам лабораторной диагностики и мнению своих экспертов, – прокомментировал высказывания в соцсети основатель и генеральный директор компании Александр Островский. – Рекомендуемые значения относительно липидного профиля настолько индивидуальны, что, на мой взгляд, использовать какие-либо общие значения вообще не надо. Мы не знаем ничего о пациенте кроме его возраста и пола, в связи с этим никакие рекомендации относительно оптимальных значений липидного профиля предоставить не можем, и это не наша задача. Мне кажется, надо оставить референсные значения как есть, а вместо рекомендуемых написать, что оптимальный уровень холестерина сугубо индивидуален: «Для определения Вашей Личной Нормы рекомендуется консультация специалиста».

Шкала SCORE для суммарной оценки сердечно-сосудистого риска

На разных языках

А вот что считают независимые авторитетные эксперты.

«К сожалению, взаимодействие на профессиональном уровне носит спорадический характер, – рассказал порталу Medvestnik.ru президент Российской ассоциации клинической лабораторной диагностики, профессор Дмитрий Сапрыгин. – Клиницисты, как правило, не обладают должными знаниями в области современной лабораторной медицины. И то ли из-за большой загруженности, то ли из-за недопонимания клинической (патофизиологической) значимости диагностических тестов они редко консультируются с врачами клинико-диагностических лабораторий. При аттестации врачей-клиницистов практически полностью исключены вопросы, касающиеся даже отдельных разделов лабораторной диагностики, что в индустриально развитых странах просто исключено».

С другой стороны, в отечественном здравоохранении отсутствует четкое понимание распределения рабочих обязанностей в клинических лабораториях. Как врачи, так и биологи выполняют в основном аналогичную техническую работу и не обременены глубокими знаниями в области патологии человека.  Тогда как за рубежом врач клинической диагностики – это врач-патолог, с достаточно глубокими знаниями как в сфере общей патологии, что позволяет ему дать глубокую и высокопрофессиональную клиническую оценку результатов лабораторных исследований, так и одновременно в области технологического процесса и обеспечения  высокого качества (достоверности) выполняемых  исследований. Причем это может быть и специалист с биологическим образованием.

На пробелы в профессиональном образовании указывает и директор Научно-методического центра молекулярной медицины Минздрава РФ на базе Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, эксперт Росстандарта СМК медицинских лабораторий, член Президиума Метрологической академии, председатель наблюдательного совета Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы Федерации лабораторной службы, профессор Владимир Эмануэль. «Известно, что качество медицинской помощи не может быть выше качества полученного образования, – подчеркивает он. – С сожалением приходится констатировать дефект отечественных образовательных стандартов подготовки врачей в медицинских вузах, в которых отсутствует учебная дисциплина «клиническая лабораторная диагностика». Студент медвуза на клинических кафедрах адаптирует знания по фундаментальным медико-биологическим дисциплинам (биохимия, иммунология и т.д.) при формировании навыков диагностики и лечения заболеваний, однако методологические аспекты нашей специальности не рассматривает. К ним относятся и затронутые в полемике так называемые «референтные интервалы», или как сегодня говорят «нормальные» величины, влияние различных методов определения тех или иных компонентов лабораторных исследований, подготовки пациента и правил сбора биоматериалов и т.д.»

Владимир Эмануэль согласен, что вопрос гармонизации результатов лабораторных исследований сегодня невероятно актуален: «Необходима система обеспечения сопоставимости результатов лабораторных исследований, выполняемых в различных лабораториях. Эта проблема хорошо известна метрологам, ведь известно, как обеспечить единообразие измерения веса, времени, массы и иных физических величин. В отечественном здравоохранении эти вопросы во многом находятся в стадии изучения».