Здоровье в тарелке

Pro питание

В Государственной думе создана рабочая группа, которая займется устранением злоупотреблений в сфере поставок продуктов питания в медицинские организации. Депутаты намерены внести изменения в законодательство о закупках, снизив вероятность сговора между поставщиками и предусмотрев возможность отказа от некачественной продукции.

В борьбе с несовершенством действующего законодательства о госзакупках с целью снижения коррупционной составляющей, повышения эффективности бюджетного финансирования и увеличения качества жизни россиян руководитель проекта ОНФ «За честные закупки», депутат Госдумы Антон Гетта предлагает взять за основу опыт Татарстана.

«Помню, как вначале мы боялись, что проект не удастся, - вспоминает гендиректор ГУП «Агентство по государственному заказу Республики Татарстан» Яков Геллер. - Вместе с министром сельского хозяйства республики собирали фермеров, и я горячо говорил им: «Люди, ну хотя бы огурцы соленые кто-то из вас может поставлять в наши социальные учреждения?!» Сейчас в каталоге тикеров потенциальных поставщиков огурцов 56, мяса – 69. Что такое «тикер»? Это биржевой термин, означающий предквалификацию продукции. Мы обратились к рынку и сказали: «Вот каталог потребностей, вот что мы будем покупать. Кто готов поставлять эти тикеры, - регистрируйтесь! Заказа еще нет, но вы предлагайте. Был подготовлен каталог предложений от поставщиков, которые подтвердили валидность своей продукции по обозначенным нами параметрам. Пожалуй, это был самый сложный момент – четко определить критерии качества продукции, выходить за которые поставщик не может».

Система закупок базируется на презумпции виновности: если поставщик получил рекламацию, его удаляют из каталога до вынесения решения третейским судом. Дорожишь своей репутацией, хочешь иметь гарантированный объем закупок – держи марку. Это очень важно, ведь сегодня главные врачи частенько становятся заложниками ситуации, когда поставщик привез некондиционный товар, но вернуть его означает оставить пациентов голодными. Под свою ответственность руководитель принимает такую продукцию, а работники кухни должны проявить верх фантазии и изобретательности, чтобы приготовить из нее, по крайней мере, что-то съедобное. Тут уж не до полезности и «лечебности».

«Любую закупку в Татарстане в нише 100 - 400 тысяч рублей можно совершить за 48 часов, - подчеркивает Яков Геллер. - Как известно, в законе сказано, что они могут проводиться без торгов. То есть у заказчика есть право выбора: без них или с ними. В этой системе у нас не только продукты питания, но и медицинские изделия: бинты, шприцы, иголки. Сейчас мы подбираемся к медикаментам, но идентифицировать их очень тяжело. Сейчас 10 экспертов высокого класса занимаются этим вопросом. Надеюсь, к началу следующего года мы начнем тестировать закупку лекарственных средств».

Антибиотики или витамины?

Проблемам организации лечебного питания была посвящена одна из секций южнороссийского антикоррупционного форума проекта ОНФ «За честные закупки», который прошел в Ростове-на-Дону. Эксперты от медицинского сообщества подчеркнули, что при всех недостатках действующей системы госзакупок недобросовестные поставщики – лишь верхушка айсберга, а руководитель ЛПУ в первую очередь находится в заложниках у системы ОМС. Если перед главным врачом дилемма: что приобрести – антибиотики или витаминно-минеральные комплексы, то, вероятнее всего, он выберет первое. В итоге данное требование к лечебному питанию не выполняется повсеместно.

Дальше – больше. В одних территориях сумма средств, выделяемых на питание, составляет 250-300 рублей на пациента в день, а в других – как в Еврейской автономной области – 45 рублей. Цифра может отличаться не только от субъекта к субъекту, но и от больницы к больнице. Эти разрывы должны быть сокращены, стоит продумать территориальные коэффициенты с учетом специфики региона, ведь стоимость тех же овощей и фруктов на юге и на севере страны существенно отличается.  

«Еще несколько лет назад к нам в основном обращались по поводу медицинской помощи в плоскости лекарственного обеспечения, - рассказал председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре РФ, профессор Ян Власов. - Однако в последние два года все чаще поступают обращения, касающиеся питания в лечебных учреждениях».

Конечно, нередко пациенты оценивают еду по принципу «вкусно – не вкусно», «аппетитно – не аппетитно», но даже обыватель в состоянии понять, что лапша быстрого приготовления – не подходящая пища для заболевшего человека, равно как и то, что отсутствие мяса, яиц и картофеля в больничной столовой, мягко говоря, нонсенс. Но именно такие случаи имели место в ряде регионов.

«Вопрос даже не в том, что человека недокармливают, а в том, что делается это неразумно, некачественно, - убежден руководитель университетской клиники РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный педиатр ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского Андрей Продеус. - Когда мы посмотрели, как изменилась ситуация со здоровьем людей, особенно детей, за последние 30 лет, то увидели, что порядка 50-60% хронических заболеваний, которые диагностируются сегодня, связаны с некачественным рационом. Тем самым, который они получают преимущественно в социальных учреждениях, - яслях, детском саду, школе. 15-20% болезней - следствие дефицита белка. Многие проблемы пытаются решить назначением таблеток, забывая, что их можно корректировать правильным, рациональным питанием».

Украденное долголетие

Согласно мировой статистике, неправильное питание, которое человек получает в детстве, ведет к сокращению средней продолжительности жизни на 2,5 года. По мнению Андрея Продеуса, «коррупция – это не только про непорядочных поставщиков. А прежде всего про то, что мы сами крадем свое здоровье и здоровье наших детей».

«Мы уже пришли к пониманию персонифицированной медицины, но при этом питание у нас по-прежнему - под одну гребенку, - говорит Андрей Продеус. - Вместе с тем для хирургических больных нутритивная поддержка должна быть своя, для инфекционных – своя, для детей первого года и новорожденных – своя. Столы по Певзнеру с системой стандартных диет больше отвечают требованиям соматических патологий с точки зрения щажения, но не с позиции лечения».

Микронутриэлементы и витамины – основная дырка в лечебном питании, убежден эксперт. При этом исследование, проведенное в хирургическом отделении в Атланте (США), показало, что у обеспеченных витамином D лиц продолжительность пребывания в отделениях хирургии или интенсивной терапии уменьшается почти в 2 раза. В целом, применение витаминно-минеральных комплексов снижает риск повторной госпитализации в течение 30 дней.

Но трогать ее не моги!

Под одну гребенку – неправильно и неэффективно. Но все же какая-то стандартизация с множеством предложенных вариантов быть должна. Во-первых, врачи-диетологи имеются меньше, чем в половине ЛПУ, нутрициологов – и того меньше, так что вся ответственность по закладке порций и формированию меню ложится на диет-сестру. Во-вторых, если не понятно, что брать за эталон, то как этот процесс оценивать и контролировать?

Но вот что интересно, лечебное питание сегодня практически находится вне поля зрения надзорных органов. Росздравнадзор контролирует безопасность медицинской деятельности, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Медицинские страховые компании проводят медико-экономическую экспертизу с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества. Роспотребнадзор может оценить разве что санитарное состояние пищеблока ЛПУ, но ни за что не полезет в кастрюлю.

У нас есть законы «О защите прав потребителей» (с понятиями «недостаток услуги» и «существенный недостаток услуги») и «Об общественном контроле», но нет правоприменительной практики. Могут ли представители общественного совета прийти в столовую, пищеблок больницы и проверить, чем кормят пациентов?

«Сегодня нет понимания, где заканчивается общественный контроль и начинается государственный, - убежден Ян Власов. - Кто из них правильнее, у кого полномочий больше? В законе этого нет. Наконец, этот орган скорее всего должен быть аккредитован. Непонятно, как позволить общественному совету залезть в кастрюлю или в меню?  Другое дело - если само ЛПУ в своем Положении об общественном совете четко пропишет полномочия, тогда оно может создать формальные основания для такой деятельности».

Но что именно будут контролировать общественники? Парадокс федерального закона №323 в том, что он упразднил обязательность исполнения стандартов. Статья 37 гласит: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основании стандартов медицинской помощи». Не сказано, что стандарты являются обязательными. И эта коллизия дает некоторым организаторам здравоохранения понимание того, что исполнять стандарты не надо.

«К сожалению, формально они правы, - резюмирует Ян Власов. - Действующим законодательством закреплено добровольное применение стандартов, кроме статьи 6, которая относится к компетенции Минобороны. Если ГОСТы не обязательны, то зачем их придерживаться? Сейчас мы пытаемся создать на межведомственном уровне структуру, которая смогла бы осуществлять такой контроль, - в форме комиссии при Общественном совете Росздравнадзора в Санкт-Петербурге. В этом году она первый год отработает, и, я надеюсь, мы сможем озвучить предварительный результат на конгрессе пациентов в конце ноября этого года».