Врач на проводе  

Алло, доктор! Доктор, прием! 

В Гематологическом научном центре Минздрава в первом квартале 2017 года проведено около 40 консультаций, за весь прошлый год – около 200. Эти цифры почти не отличаются от показателей СПбГПМУ, озвученных в ходе Санкт-Петербургского медицинского форума. Можно утверждать, что в целом по стране за год проведено несколько тысяч удаленных консультаций.

Но даже если процесс примет взрывной характер, повсеместному развитию телемедицины еще долго будут препятствовать консерватизм врачей и пациентов и слабое развитие интернета на обширных территориях страны. Качественной связи с «материком» нет, например, в Норильске, не говоря уже о маленьких северных поселках, так что передача томограмм там до сих пор почти невозможна.

Но, скажем, в педиатрии современным технологиям препятствует и самое простое обстоятельство: инструментальные исследования не заменят физикальный осмотр ребенка, считает заведующий консультационно-диагностическим центром СПбГПМУ Дмитрий Захаров. Здесь целью консультации может быть скорее «второе мнение», а также, при необходимости, третье и четвертое… Но консилиумы станут возможны с запуском единой общероссийской системы, которая позволит работать со всем комплексом медицинской документации. Пока же специалисты имеют дело только с выписками, сохраненными в формате PDF. Вероятно, разрозненные многочисленные сервисы начнут работать раньше, чем появится общая информационная база.

Поэтому врачи осторожны и склонны больше консультировать, чем выдавать готовые решения. К тому же одной заочной консультации для постановки диагноза все равно мало, и она часто служит скорее подготовкой к реальному приему пациента в кабинете врача. «А наилучшие возможности телемедицинского консультирования будут связаны с областями, в которых есть большой объем информации о пациенте, – ее надо обобщить, представить и дать рекомендации по дальнейшим действиям», – полагает эксперт. 

Еще раз, и помедленнее

Реализовать современные подходы проще во взаимодействии «врач – врач», и недавний законопроект об электронном здравоохранении как раз предусматривает такой механизм консилиума. Заочные контакты «врач – пациент» – всего лишь второй вариант применения телемедицины. Зато они существуют давно и неистребимо, несмотря на то, что не регламентированы никаким законом. Позвонить при недомогании знакомому доктору или раздобыть номер лечащего врача – все это делалось задолго до появления интернета. Разница только в том, что прежде нельзя было моментально передать результаты анализов или данные с прибора, закрепленного на руке, а теперь – пожалуйста. Было бы только кому считывать эти показания.

«Телемедицину обычно воспринимают как виртуальный визит врача к пациенту, но это гораздо более широкое явление, – говорит завотделением информационных технологий Гематологического научного центра Борис Зингерман. – В первую очередь это то, с чем пациент сталкивается до визита. Он ищет в интернете врача. А выйдя от него, вспоминает: «Что же он мне сказал? Столько всего непонятного!» И тут же идет в интернет, чтобы разобраться. По статистике, пациент запоминает 30% даже того небольшого объема информации, которую дал ему врач. Дверь кабинета закрылась, но хочется уточнить :  запивать таблетку стаканом воды или половиной стакана. Это тоже тема для телемедицины. Как и запись на прием. Следующая составляющая – подготовка к приему. Можно предварительно рассказать, какие бумажки сдать, с какими анализами прийти. И, наконец, дать пациенту опросник, который тот заполнит дома. Тогда визит может быть более продуктивным. Еще одно направление – помощь в поиске нужной медицинской услуги. Оно сегодня есть в дорогих VIP-пакетах, но ФОМС нам заявляет, что мы должны это делать и по ОМС. Здесь телемедицина может сыграть большую роль».

Уже практикуются предварительные онлайн-консультации, как это делал ряд больших и маленьких сервисов, а вслед за ними и «Яндекс». Возможна и доставка больному или в клинику электронных результатов анализов, консультаций, лечения, обследования. Коммерческие лабораторные сети так работают давно, у государственной медицины получается много хуже. 

Телеабонемент

Варианты приложения телемедицины кажутся бесконечными. В том же Гематологическом центре создан сервис электронных консультаций «Медицинский мессенджер». «В нем можно задавать вопросы и получать ответы, прикладывать фотографии и файлы. Пациент задает вопрос, а врач отвечает, когда у него есть возможность. Канал связи устанавливается на срок действия абонемента. После этого у пациента не остается никаких контактов лечащего врача, – рассказывает Борис Зингерман. – Востребованная услуга – сопровождение после нейрохирургической операции, когда пациент возвращается из стационара домой, но чувствует себя неважно. В центре Рошаля  98% родителей выписывавшихся детей сказали, что готовы купить такой абонемент на месяц, на два или до полугода. Это касается и хронических пациентов, которым нужна поддержка между визитами к врачу. Возможен контракт на ведение беременности. Многие будут готовы заплатить за возможность дистанционной связи».

Непременное звено системы – эксперт, он оценивает действия врачей и качество услуги, рассматривает претензии пациентов.

Что изменится в телемедицине после принятия закона? Специалисты рассчитывают на прогресс, но не слишком оптимистичны: в документе термины «телеконсультация» и «мониторинг» не определяются. А само понятие телемедицинской помощи должно быть расшифровано приказом Минздрава, хотя ничто не мешало сделать это раньше. 

Диагноз на чеке

Врачей заставляет быть осторожными и угроза судебных процессов из-за возможного разглашения медицинской тайны. Пересылка данных обычной электронной почтой небезопасна. По выражению помощника директора по медицинским информационным технологиям ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова Михаила Бахтина, это все равно что высылать диагноз во всех подробностях на открытке: читай кто хочешь! Спасти положение может только личный кабинет на сайте медорганизации, причем непременно с паролем доступа. А отправка документации между врачами или учреждениями допустима только по защищенным каналам и с усиленной электронной подписью.

Но вот пациент получает платную помощь, а затем обращается за налоговым вычетом в фискальный орган – организацию совершенно немедицинскую. А в контрольно-кассовом чеке скорее всего будут перечислены все виды помощи, которые он получил:  попунктно, за каждую лечебную манипуляцию. Клиент пожелал получить чек в электронном виде? Значит, электронный адрес пациента тоже осядет в архивах налоговой службы. С июля туда будут моментально отправляться сведения обо всех кассовых операциях. «Вся наша медицинская тайна рассыпается как карточный домик. Едва ли налоговая будет отслеживать все чеки, но если выбрать мишень и посмотреть, какие процедуры были оплачены, с большой вероятностью можно сказать, что беспокоит пациента. Значит, на него можно вести атаку. Клиника рискует получить иски и столкнуться с издержками», – говорит Михаил Бахтин. Возможным вариантом остается указание в чеке только общей суммы при расчете пациента, но тогда медучреждению грозать претензии уже от силовиков. Но не исключено, что на местах сотрудники налоговой службы будут писать уточняющие приказы, свои в каждом регионе. Еще один выход – абонементы для пациентов, уж тогда никак не выдать всю их телемедицинскую тайну.

Документация и переписка медучреждений и сегодня часто ведутся с учетом того, что в эти бумаги в любой момент могут заглянуть прокурор, судья, бесчисленные проверяющие. Теперь контролирующие и судебные органы получат доступ и к медицинской тайне – иногда совершенно того не желая, но исходя из противоречивых требований запутанного законодательства. Пациент сам сто раз подумает, прежде чем связаться с доктором через интернет, разве только распутица и бездорожье не оставят ему выбора.