В неоплатном долгу

Не частный случай 

В Перми общая сумма задолженности ЛПУ достигала на конец декабря 269 млн рублей. В региональном Минздраве объяснили это неэффективным управлением медучреждениями. Об этом депутатам бюджетного комитета краевого Законодательного собрания сообщила заместитель министра здравоохранения Марина Наам. В качестве примера она привела Кудымкарскую ЦРБ, где, по данным не декабрь 2016 года, задолженность составляла 24 млн рублей. Из них 4 млн — штрафы страховых компаний за неверное оформление документов, еще 1,7 млн — потери от невыполнения плана по диспансеризации на 50%. 

О сложной ситуации с ростом кредиторской задолженности медучреждений в 2016 году писали СМИ Амурской, Архангельской, Томской областей. Громкий общественный резонанс недавно вызвало письмо бывшего главного врача Смоленского областного онкологического диспансера Сергея Гуло, который обвинил местных чиновников в злоупотреблениях. Из представленных им данных следовало, что по состоянию на 1 апреля 2016 кредиторская задолженность диспансера за медикаменты и изделия медицинского назначения, которые должны были быть оплачены из средств ОМС, превысила 104 млн рублей, в том числе просроченная – 44,9 млн. Причиной этого, по словам Сергея Гуло, стало то, что с 2013 года обязанность по финансированию расходов на оплату лекарств и медикаментов для смоленских онкобольных была передана территориальному фонду ОМС. А тот в свою очередь всячески экономил. В итоге в течение 2015-2016 годов на медучреждении повисали долги за таргетные препараты для пациентов, получивших назначения в федеральных центрах. Департамент здравоохранения области письменно обязывал диспансер обеспечивать пациентов лекарствами. Но вместо выделения необходимых средств чиновники урезали тарифы на медпомощь и приобретение лекарств больше чем на треть.

Перетягивание бюджетного одеяла

Но дефицит тарифов – не единственная причина роста кредиторской задолженности. Еще один фактор не в пользу финансовой устойчивости региональных ЛПУ – конкуренция за объемы медпомощи. И в частности, с федеральными медучреждениями.

«В 2015 году в Томской области финансирование федеральных медицинских учреждений было урезано. И часть объемов помощи распределены в их пользу. В общей сложности на это было выделено из бюджета субъекта порядка 2,5 млрд рублей. Из-за этого у многих региональных медорганизаций появилась кредиторская задолженность, размер которой к концу года достигал нескольких сотен миллионов рублей. Задолженность была погашена, но сейчас финансирования медицинских учреждений хватает только на зарплату, а на текущих расходах приходится экономить», - рассказал «МВ» главный врач Стоматологической  поликлиники №1» г. Томска, депутат законодательной Думы Томской области Алексей Федоров. В январе ему, благодаря депутатскому статусу, удалось отстоять финансирование клиники, иначе было бы нечем платить зарплату сотрудникам. Однако, если в этом году на спасение федеральных медицинских учреждений снова выделят 2,5 млрд рублей, история повторится, опасается Алексей Федоров. 

«Размер кредиторской задолженности - это показатель эффективности работы администрации клиники. Неэффективность связана со многими причинами, в том числе с чрезмерной зарегулированностью финансово-хозяйственной деятельности организаций государственной системы здравоохранения и неэффективным использованием имеющихся ресурсов», - заявил «МВ» директор Центра развития здравоохранения в МГУУ правительства Москвы Константин Царанов. Вместе с тем, по его словам, не всегда руководитель клиники может кардинально повлиять на ситуацию и остановить рост задолженности из-за дефицита финансирования. «Последнее в большей степени касается медучреждений в регионах. В Москве самая благополучная ситуация. И тарифы достаточные», - добавил он. 

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, относительное благополучие столицы в этом отношении объясняется лишь тем, что число обращающихся  за медпомощью здесь значительно меньше, чем формально прикрепленых.

Нерабочие схемы

Именно с ростом кредиторской задолженности эксперты связывают реальное падение зарплат в госсекторе. В октябре прошлого года в Карелии республиканская организация профсоюза работников здравоохранения направила открытое письмо главе регионального Минздрава. В нем говорилось о серьезной кредиторской задолженности ряда учреждений в районах республики и попытках администрации гасить недостаток финансирования за счет работников. «Известны факты, когда руководство предлагало пересмотреть коллективные договоры и положения об оплате труда в сторону уменьшения выплат, в том числе стимулирующих, которые являются обязательной частью эффективного контракта», - сообщила председатель республиканского  комитета  Ирина Смирнова. 

О снижении заработной платы заявляли и сотрудники медучреждений Екатеринбурга. По словам работников Детской городской клинической больницы №9, при расчете за сентябрь они потеряли до 10 тысяч рублей. В горздраве происходящее связали с уменьшением базовых тарифов по ОМС, на основе которых рассчитывается объем финансирования того или иного учреждения. Компенсировать это снижение за свой счет больницы не могут, так как это приводит к росту кредиторской задолженности.

По данным Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие», реальные зарплаты ряда категорий медработников упали в некоторых регионах в 2016 году на 30-40%. Снижался размер стимулирующих и компенсационных выплат, отменялись надбавки за вредность. В профсоюзе данные тенденции увязывают с сокращением финансирования здравоохранения. «Федеральный и региональный бюджеты урезают расходы, тарифы ОМС занижаются порой до 40%. Но и без того те тарифы, которые установлены в программе ОМС, занижены в сравнении с рыночными в три-десять раз. Конечно, этих денег не хватает, чтобы покрыть расходы медучреждений», - говорит сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал.

Бывает так, что тарифов ОМС хватает, но медицинская организация не выполняет объемы медицинской помощи. Например, из-за отсутствия необходимого количества пациентов по конкретному профилю. Или эти объемы могут быть ограничены искусственно. «С целью не допустить перерасхода средств, выделенных на медицинскую помощь, территориальные фонды ОМС нередко идут на установление плана по объемам медицинской помощи. То есть если медучреждение перевыполнит план, далеко не факт, что ему на 100% компенсируют это перевыполнение, путем перераспределения внутри тех средств, которые заложены в программе ОМС», - говорит Андрей Коновал.

Тришкин кафтан

Снижение финансирования ставит государственные учреждения здравоохранения перед дилеммой: сохранять уровень заработной платы, сокращая при этом работников и увеличивая кредиторскую задолженность. Или не выполнять показатели «дорожной карты» по реализации майских указов президента по повышению зарплаты бюджетникам, а то и вовсе идти на ее снижение.

«Регулирование деятельности медицинских организаций должно быть прозрачным, а финансирование таким, чтобы эта деятельность себя окупала. То есть тарифы должны соответствовать стоимости оказываемых медицинских услуг.  А иначе будет продолжаться ситуация, когда у многих медицинских учреждений имеется громадная кредиторская задолженность только потому, что им не хватает тарифов ОМС. Отсюда напрашивается вывод, что нужно приводить в соответствие права граждан и финансирование здравоохранения, определив какой объем помощи мы можем оплатить, а что выходит за границы наших возможностей», - считает профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Оксана Александрова.

Большинство экспертов уверены: пора возвращать бюджетное финансирование. Тогда и проблема рентабельности государственных клиник будет решена. «В противном случае  через энное количество лет мы рискуем оказаться в ситуации США, где клиники живут преимущественно за счет средств страховых компаний. Однако прекрасно видно, к чему такая система привела:  к неконтролируемому росту стоимости медицинских услуг и снижению доступности помощи. У нас почему-то считается, что государственная больница должна лечить людей и при этом зарабатывать деньги. Но это взаимоисключающие вещи. Сами функции государственного медучреждения другие», - считает первый заместитель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергей Фургал.