В борьбе за пятисотграммовых

Что не так с ПЦ

Согласно майскому Указу Президента РФ, показатель младенческой смертности к 2024 году должен равняться 4,5 случая на 1000 родившихся детей. По данным Минздрава, цель уже практически достигнута: как сообщила министр здравоохранения Вероника Скворцова, за 8 месяцев 2019 года показатель равен 4,8.

Казалось бы, все идет хорошо. Но «средняя температура по больнице» не всегда отражает реальную ситуацию. В сентябре прошлого года Счетная палата обратила внимание на увеличение младенческой смертности в 9 регионах — как раз в тех, где были построены перинатальные центры (ПЦ).

Главный внештатный неонатолог Минздрава, ректор Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета Дмитрий Иванов связывает это с концентрацией в новых учреждениях особо тяжелых пациентов. На это ссылается и главный неонатолог Санкт-Петербурга, заведующая отделением реанимации новорожденных Детской городской больницы № 1 Юлия Горелик: «В 2018 году значительно увеличилось число преждевременных родов, а среди погибших новорожденных более 63% — глубоко недоношенные, часто с экстремально низкой массой тела».

При этом, по словам Горелик, наибольшее число новорожденных (35%) погибли в перинатальных центрах федеральных учреждений: НМИЦ им. В.А. Алмазова и педиатрическом университете, куда попадают наиболее тяжелые роженицы из разных регионов.

В результате показатель младенческой смертности в субъектах, откуда пациенты уезжают, стал ниже, а в Петербурге, где долгое время были самые низкие цифры в России (3,6 случая на 1000 родившихся в 2017 году), он увеличился до 4,3.

Получается, неонатологи регионов, где открылись перинатальные центры, не были готовы к «наплыву» беременных женщин из групп риска и четкой маршрутизации таких пациенток не подготовили? «Диагностика, проводимая во время беременности и позволяющая подтвердить или исключить возможные заболевания плода до его рождения, проблема для всей страны. У нас есть регионы, где эти исследования вообще отданы на откуп частным клиникам, и полученные результаты потом нигде не учитываются», — отмечает проректор по лечебной работе Санкт-Петербургского педиатрического университета Юрий Петренко.

Издержки статистики

Ведущий научный сотрудник Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Людмила Суханова в прошлом году на одном из российских форумов акушеров-гинекологов обратила внимание коллег на то, что надежнее было бы считать младенческую смертность по показателю постнеонатальной (сюда попадают умершие в возрасте от 29 дней до года). В России он равен 3,3 и, по мнению эксперта, в этом случае уровень младенческой смертности должен быть 9,8 — почти на 30% больше официально зарегистрированного.

«В странах Евросоюза уровень младенческой смертности 4,1 соответствует показателю постнеонатальной смертности 1,4», — отмечала Суханова.

Коэффициент младенческой смертности рассчитывается по специальным формулам, куда входят несколько показателей. Например, неонатальная смертность фиксирует гибель новорожденных в период от 7 до 28 дней, постнеонатальная — от 29 дней до года, а малыши, не прожившие 7 дней, фиксируются в статистике перинатальной смертности, куда относят и плод при сроке 28 недель и более, родившийся мертвым. Именно последние цифры, по мнению эксперта, вполне поддаются «нечестным манипуляциям».

«Существуют два механизма занижения показателя младенческой смертности: «переброс» умерших детей в мертворожденные или отнесение умершего ребенка к нерегистрируемым в ЗАГСе «плодам»», — пояснила Суханова.

То есть, вместо того, чтобы констатировать, что ребенок умер в первые дни после рождения, ему занижают массу тела (менее 500 г) или регистрируют как мертворожденный плод — и в статистику младенческой смертности он не попадает.

Кстати, именно такие манипуляции калининградских врачей дали следователям аргументы в деле Элины Сушкевич.

Возможно, чтобы навсегда поставить заслон подобным «разночтениям», Минздрав в октябре выпустил приказ № 755н, четко сформулировав медицинские критерии живорождения. Согласно этому документу, ребенок, родившийся живым при сроке гестации 22 недели и более, при массе тела 500 г и более или при длине тела 25 см и более, однозначно регистрируется как новорожденный. Аналогичное требование при сроке беременности менее 22 недель с весом менее 500 г или длиной тельца менее 25 см, прожившим 168 часов.

Дороже «Мерседеса»

Как раз предыдущий приказ Минздрава (№ 1687н) ввел с апреля 2012 года правила регистрации рождения и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 граммов), и страна таким образом перешла на принятую в международной практике систему учета живорождения, рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения.

Многие известные врачи тогда высказывались категорически против, грозя резким ростом показателя младенческой смертности. А академик РАН Эдуард Айламазян, бывший в те годы директором НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, утверждал, что подобное решение разорительно, поскольку на выхаживание 22-недельного плода расходуется 3000 евро в день, а чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы интенсивной терапии. «Цена «Мерседеса» — ерунда по сравнению с этим», — говорил академик.

Выросла ли младенческая смертность? По мнению Юрия Петренко, некоторый всплеск показателя после перехода на новые критерии не повлиял на ситуацию серьезным образом: «Доля малышей с экстремально низкой массой тела в общем количестве рождающихся невелика, правда, смертность здесь высокая. И как раз качество помощи на этом этапе определяет общую летальность».

В России критерии живорождения одни из самых строгих.

Например, во Франции выхаживают маловесных детей с 25—26 недель. «А американским коллегам для принятия решения о признании малыша не плодом, а живорожденным ребенком достаточно лишь одного показателя: его веса. А нам, как видите, надо учитывать срок гестации, вес, длину тела и количество прожитых новорожденным часов», — отметил Петренко.

«Сколько помню, мы всегда боролись за 500-граммовых, родившихся живыми, еще до перехода на новые критерии, — отмечает Дмитрий Иванов. — Не задача врача решать кому жить, а кому — нет. Представьте, что у семьи это единственная возможность иметь ребенка, и их малыш, возможно, попадет в те 30—40% маловесных детей, вырастающих в итоге абсолютно здоровыми».