Тогда мы идем к вам

Наугад и по наитию

Когда Владимир Шин возглавил ростовскую детскую больницу № 1, в поликлинике не хватало врачей-педиатров. Попасть к ним на прием было крайне тяжело еще и потому, что на это отводилось 3,5 часа рабочего дня. Затем участковые уходили на вызовы. При этом родители жаловались на некачественно оказанную помощь: дети сидят дома уже две недели, прошли несколько курсов антибиотикотерапии, а результата нет. И это не удивительно, ведь врачи делали назначения вслепую, без проведения диагностических исследований.

Ситуация в стационаре также была далека от идеальной. По итогам аудита качества лечения и использования современных достижений науки и рекомендаций ВОЗ специалистами Научного центра здоровья детей выяснилось, что пациентов лечат неправильно. Процветали полипрагмазия, нерациональная антибиотикотерапия, гипердиагностика, что приводило к госпитализации детей, которые вполне могли бы находиться дома или получать помощь в рамках дневного стационара.

Ну а когда провели аттестацию врачей, чтобы посмотреть их общий уровень знаний в разделе неотложной помощи и лечения инфекционных заболеваний, то пришли к выводу: так дальше продолжаться не может. 

Старший фельдшер у аппарата

«В ноябре 2016 года работа участковых педиатров была реорганизована, – вспоминает главный врач детской больницы № 1 Владимир Шин. – Врачи были переведены на 6-часовой график, из них 4,5 часа – прием здоровых детей в своих кабинетах и 1,5 часа – заболевших детей в кабинетах неотложной помощи. В тот момент служба НМП существовала номинально, поэтому пришлось найти помещения в двух филиалах больницы в разных концах прикрепленной за нами территории, оборудовать их. Самым сложным было приобрести мочевые и гематологические анализаторы, найти деньги на них, поэтому оборудование мы взяли в аренду, а по сути – в рассрочку (по мере выплаты полной стоимости его передали на баланс медицинской организации)».

Организовали кол-центр, в котором звонки принимал и обрабатывал не регистратор без медицинского образования, как в других ЛПУ, а старший фельдшер. Качество сортировки больных выросло. На вызовы стали ходить в основном фельдшеры, которые имеют сертификаты по скорой и неотложной медицинской помощи, но в случае необходимости – врачи-педиатры. Последние не сразу привыкли к работе по новому графику, один врач даже уволился. Однако оставшиеся скоро оценили все плюсы реформы. Если раньше в эпидсезон педиатр обслуживал 15 вызовов за день, то сейчас это же количество посещений он делает в месяц. И число детей, к которым он идет домой, почти в 5 раз меньше, чем пациентов, которые приходят в ЛПУ сами и получают помощь в кабинете неотложной помощи. При этом если прежде за час на вызове педиатр мог осмотреть 2–3 больных, то, находясь в поликлинике, – и 5, и 6, и 7. «Высвободившееся время можно потратить на плановую работу: профосмотры, организацию вакцинации, противорецидивное лечение хронических больных, встречи с родителями и детьми в образовательных учреждениях с просветительскими лекциями», – поясняет заместитель главного врача детской больницы № 1 Роман Поликарпов.

За 9 месяцев текущего года по 2 поликлиническим отделениям ЛПУ было выполнено 3,5 тыс. вызовов, из них педиатрами – 1432, фельдшерами – 2068. То есть в среднем один педиатр обслуживает 9 вызовов в месяц. У фельдшеров – 114 в месяц (5–6 в день). При этом зарплата у фельдшера меньше, чем у врача-педиатра, а ТФОМС оплачивает данную услугу одинаково. Отсюда возникает экономия денег и возможность направить их на другие потребности.

Все в выигрыше

«Сначала родители забросали нас жалобами, – вспоминает начальник Управления здравоохранения Ростова-на-Дону Надежда Левицкая. – Как это так, у ребенка температура, а мне надо в мороз везти его в поликлинику? Но когда систему отработали и улучшения стали очевидны, волна недовольства спала. Постановка правильного диагноза по итогам аудита в детской больнице № 1 в июне 2018 года достигла 98%. Этим все сказано».

Со временем папы и мамы поняли, что будет лучше, если они сами приедут с ребенком в поликлинику, в кабинет неотложной помощи, что им тут выполнят экспресс-тесты в лаборатории, на основании результатов которых врач обоснованно назначит лечение, если надо, сделают ингаляцию и другие манипуляции.

Служба неотложной помощи – это два кабинета. Но в пиковые периоды их количество можно удвоить – в любой момент на выручку могут прийти участковые педиатры, врачи-специалисты и даже заведующие отделениями. Поэтому очередей в коридоре нет. От момента прихода в поликлинику до получения результатов анализа и рекомендаций по лечению проходит час-полтора. В зависимости от тяжести состояния ребенка могут отправить по скорой в стационар, дать направление на госпитализацию или назначить лечение и отпустить домой. График работы службы с 8.00 до 20.00, с понедельника по пятницу. В выходные и праздничные дни – с 8.00 до 14.00.

Общий анализ крови назначается всем детям с температурой (его себестоимость 36 руб.), тесты на инфекции – в индивидуальном порядке. Один диагностикум стоит около 250–300 руб., тогда как тариф ОМС на посещение кабинета неотложной помощи – 218 руб. Чтобы не уходить в минус, используют все внутренние резервы.

Ускорение выздоровления

«Когда мы навели порядок в стационаре, победив полипрагмазию и нерациональную антибиотикотерапию, то получили экономию средств по статье «лекарственные средства» в пределах 4,2 млн рублей в год, – продолжает Владимир Шин. – Мы убрали из закупок гомеопатию, препараты с недоказанной эффективностью. За счет пересмотра номенклатуры ЛС уменьшилась кратность приема. Частично эти деньги удалось перенаправить на закупку диагностикумов».

Качество медицинской помощи выросло. Количество койкодней, проведенных в стационаре, и, соответственно, продолжительность больничных листков сократились (в среднем на 2 дня). За 4–5 дней в больнице снимают острый процесс и затем отправляют пациентов на амбулаторное лечение. Уменьшилось количество внутрибольничных инфекций, и это тоже самым благоприятным образом отразилось на скорости выздоровления. Стало меньше осложнений. После открытия дневного стационара при поликлинике из круглосуточного стационара были выведены соматические койки. Несмотря на все это, палаты не пустуют. Это объясняется тем, что за счет передачи в ведение детской больницы № 1 еще 3 районов города, население обслуживания увеличилось в два раза и достигло 25 тыс. человек. Количество госпитализаций при этом осталось на прежнем уровне. Просто если раньше в период подъема эпидзаболеваемости дети лежали в коридорах медицинской организации, то теперь – в хороших условиях, тем более что за счет экономии средств ОМС в палатах наконец сделали ремонт.

Санитарный транспорт, на котором медработники выезжают на вызовы в удаленные микрорайоны, перевели на аутсорсинг. Теперь у руководства больницы не болит голова по поводу бензина, прохождения ТО, оформления страховок и т.д. А главное – это дешевле.

Зарплата медперсонала после всех преобразований поменялась, но связано это не с внутренней реорганизацией, а с «дорожной картой». Некоторым специалистам оклады подняли в 2 раза. Выплаты стимулирующего характера «привязали» к 3–5 показателям эффективности работы. У участковых педиатров, например, это удовлетворенность населения, процент выполнения плана, вакцинации, профосмотров и диспансеризации, соблюдение стандартов и клинических рекомендаций.

Что дальше?

«Совершенству нет предела, – резюмирует Владимир Шин. – Будем оттачивать мастерство. В идеале кабинет неотложной помощи должен быть укомплектован тремя фельдшерами. Сейчас их два. Как только кадровый вопрос решим, участковые педиатры у нас полностью перестанут обслуживать вызовы».

Надежда Левицкая: «За три года существования СНМП (для взрослых и детей. – Прим. автора) в Ростове-на-Дону количество вызовов, которые она приняла на себя, выросло в 10 раз. Благодаря этому снизилась нагрузка на скорую медицинскую помощь, а показатель времени доезда бригады СМП менее 20 минут выполняется в 95% случаев».