Снижение веса как терапевтическая цель: достижение ремиссии сахарного диабета 2-го типа

Утверждение о том, что ожирение – ключевая причина развития диабета, имеет прочную доказательную базу и считается бесспорным, уверена эксперт.

Марина Шестакова: «Диабет может уйти в ремиссию, если мы справляемся с ожирением».

Данные многочисленных исследований демонстрируют прямую корреляцию: прибавка массы тела всего на 5 кг увеличивает риск развития сахарного диабета (СД) как у мужчин, так и у женщин. Чем выше индекс массы тела (ИМТ), тем выше частота выявления предиабета и диабета. Например, при ИМТ ≥30 кг/м² риск развития диабета составляет 12%, а предиабета — 33%. Суммарный риск нарушений углеводного обмена в той или иной степени достигает 45%, то есть затрагивает практически каждого второго пациента. В связи с этим возникает закономерный и ключевой вопрос: может ли снижение массы тела способствовать устранению проблемы диабета?

Ответы на него убедительно демонстрируют результаты клинических исследований. В пример спикер привела данные британского исследования DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial, 2018–2022 гг.). В течение нескольких лет авторы наблюдали за пациентами с СД2 (n=298), которые проходили этап интенсивного снижения массы тела: сначала с помощью низкоуглеводной диеты, а затем с постепенным расширением рациона. По итогам двух лет наблюдения, более 80% пациентов достигли потери массы тела в диапазоне от 5 до 15 кг. При этом у половины участников, которым удалось снизить исходную массу тела на ≥10%, была зафиксирована ремиссия диабета. Клинически это означало отмену всех сахароснижающих препаратов и удержание уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 6,5% на протяжении не менее трех месяцев после прекращения терапии.

Также спикер остановилась на втором аспекте этой проблемной взаимосвязи. Ожирение – причина неэффективности терапии сахарного диабета. Жировая ткань, по ее словам, – это метавоспаление, или субклиническое воспаление. Именно оно не дает возможности эффективно работать лекарствам. При нарастании массы тела развивается гипертрофия адипоцитов: увеличивается не их количество, а размеры, вызывая хемоаттрактации (процесс, который включает направленное движение клеток навстречу внеклеточным химическим стимулам) – притягивая моноциты, макрофаги, пр.

В результате происходит фиброзирование гипертрофированной жировой ткани. «Замурованная», она уже не может расширяться, а поступление калорий продолжается. Теперь они уже поступают не в подкожную жировую клетчатку, а в висцеральные органы – печень, поджелудочную железу. Накопление в них жира ведет к развитию высокой степени резистентности неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП), инфильтрации островков Лангерганса и снижению секреции инсулина.

Данные исследований подтверждают тезис: снижение массы тела способствуют достижению контроля над сахарным диабетом. Пациенты, снизившие вес в результате диетических мероприятий и лечения на 11,5%, ушли в ремиссию и отказались от сахароснижающих препаратов.

Интересные результаты были получены и в ходе российского наблюдательного проекта «Life is Light». В него вошли сложные пациенты с тяжелым, длительно текущим СД2, многие из которых находились на инсулинотерапии. Одна группа наблюдаемых в течение 12 месяцев получала стандартное ведение, вторая – интенсивное, под контролем междисциплинарной команды (эндокринолог, психолог, диетолог, врач ЛФК, медсестра). За год пациенты второй группы достигли снижения массы тела более чем на 5%, а динамика HbA1c составила почти минус 1%. Несмотря на то что у них не была зафиксирована полная ремиссия, результаты во второй группе оказались значительно лучше по сравнению с первой: у 56% участников были отменены препараты сульфонилмочевины, а у 15% их доза была снижена в два раза.

Любое взаимодействие подразумевает взаимное влияние сторон – спикер перешла к третьему аспекту проблемы: ожирение как следствие сахароснижающей терапии. Как известно врачам, ряд сахароснижающих препаратов способствуют набору массы тела. Это препараты, которые неконтролируемо стимулируют секрецию инсулина – та же сульфонилмочевина, глиниды, инсулин.

С 2015 года в распоряжении эндокринологов есть средства, которые способствуют не только контролю гликемии, но и снижению массы тела. Спикер обратила внимание коллег на такую группу сахароснижающих средств, как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП, аГПП-1). Эти препараты глюкозозависимо снижают секрецию глюкагона и уменьшают продукцию глюкозы печенью, замедляют опорожнение желудка и сокращают потребность в пище. Они также снижают воспалительный компонент адипоцитов, что гарантирует большую действенность лечения.

Еще одна важная особенность – ГПП оказывают органопротективные эффекты, к которым относятся кардиопротекция, церебропротекция, гепатопротекция. Таким образом они способствуют профилактике тяжелых осложнений диабета – инсультов, инфарктов, др.

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» 2025 года (12 выпуск), подготовленных российскими экспертами, эта группа препаратов была рекомендована для лечения пациентов с СД 2-го типа и НЖБП.

Спикер подчеркнула, что история развития ГПП продолжается – идут клинические испытания тройного агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида, и предварительные данные вселяют надежды на благоприятный исход лечения пациентов с ожирением и сахарным диабетом, на снижение остроты трех аспектов взаимосвязи этих состояний.