Скрининг с блекджеком

Все побежали...

На окружном совещании в Ростове-на-Дону в конце апреля министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова анонсировала новый порядок профилактических осмотров и диспансеризации. Главное новшество документа – все взрослые россияне должны будут проходить врачей ежегодно, а не через 2–3 года, как раньше, и начиная не с 21-летнего возраста, а уже с 18 лет. На следующий день в интернете появились первые комментарии по поводу надвигающейся реформы.

«А вдруг они, правда, придут – все эти пациенты, на диспансеризацию? – задается риторическим вопросом президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. – Вот прямо возьмут по приказу и придут? Кто-нибудь это считал? Откуда возьмутся мощности, кадры? У нас сейчас идут постоянные жалобы на недоступность врачей, а тут... привалило. А если выявят какие-то болезни на диспансеризации – еще поток и в стационары? Туда, где сегодня в коридорах лежат».

Массу вопросов вызывает содержание диспансеризации, виды исследований, которые надлежит проходить россиянам в том или ином возрасте с той или иной периодичностью.

«Лет пять назад главный специалист Минздрава по профилактике издал приказ о диспансеризации, где были более чем странные стандарты: анализы мочи, крови... Пап-тесты с 21 года ежегодно, ничем не обоснованные, – вспоминает директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. – Через пару лет он внезапно отменил анализы мочи и крови (и хорошо), а Пап-тесты стали рекомендовать каждые три года (и правильно). Никаких собственных исследований на эту тему не было, но так было хотя бы ближе к европейским рекомендациям, которые основаны на хороших исследованиях. Теперь у нас новый приказ – с блекджеком и гастроскопией, Пап-тестами с 18 лет... Одна радость – вся эта диспансеризация не работает как класс и является откровенной профанацией». 

Взять хотя бы банальную ЭКГ, которую в рамках диспансеризации выполняют мужчинам с 36 лет, женщинам – с 45. Наиболее часто встречающиеся отклонения ЭКГ от нормы (зубцы Q, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, снижение сегмента ST) при отсутствии симптоматики не имеют никакого прогностического значения, а большинство инфарктов случается у тех, чья ЭКГ была в норме.

Бесполезное обследование здоровых

Суть проблемы заключается в том, что в нашей стране никто никогда не изучал, как реально стандартизированные периодические осмотры способствуют снижению заболеваемости и смертности, никто не сравнивал эти показатели среди тех, кто подвергается, и тех, кто не подвергается плановому обследованию. В то же время на Западе проведено множество сравнительных контролируемых исследований с участием десятков тысяч человек без признаков заболеваний, которые показали, что комплексные профилактические осмотры не оказывают никакого профилактического воздействия. Например, в январе 2019 г. специалисты Северного Кокрановского центра опубликовали систематический обзор исследований, в которых сравнивали исходы между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили периодические осмотры, а другие – нет. Всего в обзор попало 17 исследований с общим числом участников 251 891 человек. Оказалось, что регулярное прохождение медосмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

«В отношении диспансеризации такие цели никогда не провозглашались, – поясняет к.м.н., научный редактор издательства «Бионика-Медиа» Валерий Аксенов. – Согласно ст. 46 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», целью диспансеризации является оценка состояния здоровья определенных групп населения. В методических рекомендациях Минздрава по организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (2013 г.) основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения названы охват и уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях».

Валерий Аксенов полагает, что вреда от этих предложений Минздрава значительно больше, чем пользы: для больных медицинская помощь становится еще более недоступной, так как врачи в условиях кадрового дефицита заняты бесполезным обследованием здоровых. Эту точку зрения разделяет и вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор Василий Власов: «Диспансеризация убийственна для качества первичной медпомощи. Чтобы убить еще и качество стационарной помощи, больничных врачей тоже привлекут к бессмысленной деятельности».  

Только не в 49 лет!

Самой большой критике специалисты подвергают содержание раздела, посвященного онкоскринингу. Оно и понятно. Во-первых, расхождения с европейскими рекомендациями – налицо. Во-вторых, на злокачественные новообразования приходится большая доля смертей в нашей стране, причем людей в трудоспособном возрасте (ошибки в этом вопросе слишком дорого обходятся). В-третьих, на это направление заложены колоссальные финансовые средства, которые в принципе можно было бы потратить более эффективно. В-четвертых, непонятно, как можно затевать эту колоссальную работу, не обеспечив подготовку специалистов.

«Как известно, новый порядок обязует проводить маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39–48 лет один раз в 3 года, в 50–70 лет – раз в 2 года), – напоминает Василий Власов. – Между тем полезность данного исследования за пределами 50–70 лет если и существует, то крайне малая. А риск серьезен: даже в этом оптимальном возрасте на один случай предотвращения смерти от ЗНО (смерть наступает примерно в те же сроки, но от других причин) приходится три женщины, которых лечат по полной программе от рака, который у них без скрининга никогда бы в их жизни не появился. Это уже осознали и в Швеции, и во Франции. В Англии те, кто получает деньги за маммографию, тоже хотят ее расширить, чтобы у них было больше работы и денег. Но они предварительно проводят исследования (пусть и плохие), чтобы это обосновать. Кстати, было бы неплохо узнать, почему министр Скворцова не рекомендует делать маммографию именно в возрасте 49 лет».

Руководитель центра хирургии GMS Clinic Бадма Башанкаев не меньше удивлен введению маммографии у женщин моложе 50 лет и другим расхождениям с рекомендациями ВОЗ. «Еще недавно мы все обрадовались, что в отечественных приказах о диспансеризации в онкологии появились здравые мысли, и тут снова сюрприз, – признается он. – Напомню: начало онкоскрининга рака молочной железы во всем мире проводится в 50 лет, маммография хорошего качества – один раз в два года. Начало скрининга рака шейки матки – в 25 лет; валидированный Пап-тест – один раз в три года, можно заменить на ВПЧ-тест раз в пять лет с 30 лет. Начало скрининга рака толстой кишки – в 45–50 лет, иммунохимический анализ кала на скрытую кровь – один раз в 2 года, при положительном результате – колоноскопия с полипэктомией. Скрининг рака простаты и рака легкого следует сначала обсудить с врачом и вместе решить, делать его или нет. Начало скрининга рака простаты – обычно в 50–60 лет (ПСА). Скрининг рака легкого – только заядлым курильщикам после 50, низкодозовый КТ легких».

Онкоскрининг как хобби

«Скрининг – это обследование при полном отсутствии жалоб и симптомов, – уточняет исполнительный директор Ассоциации онкологов СЗФО, научный сотрудник Университета Тампере и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Антон Барчук. – При наличии жалоб и симптомов необходима обычная ранняя диагностика без приглашения. Скрининг не гарантирует избавления от смертельного онкологического заболевания, но эффективный скрининг в лучшем исполнении может снизить риск смерти от рака молочной железы и колоректального на 10–50% и от рака шейки матки – на 70–90%. Отрицательный тест при скрининге не гарантирует, что в интервале между тестами не появится рак. Положительный тест также не гарантирует, что опухоль нашли на достаточной ранней стадии, чтобы предотвратить смерть».

По мнению эксперта, для онкоскрининга нужны ресурсы лабораторной или инструментальной диагностики, морфологическая служба, способная работать в условиях загрузки большими объемами. Скрининг не должен отнимать ресурсы у диагностической сети. Это отдельная очередь, отдельные пути обследования, которые пересекаются только после верификации онкозаболевания. Необходимы протоколы, индикаторы качества, команды специалистов и ответственных лиц, для которых программа скрининга является основной работой.

«Если это полноценный национальный проект, на который выделяются большие средства, почему к нему относятся как к хобби врачей? – недоумевает Антон Барчук. – Необходимы индивидуальные приглашения на скрининг и отслеживание судьбы каждого приглашенного человека. Если нельзя в любой момент точно сказать, что происходит с участниками, то качество такой программы нельзя контролировать».