«Скорая» в режиме кадровой катастрофы

Врачи без границ 

Итоги работы владимирской службы скорой помощи обсуждались на совещании у вице-губернатора Михаила Колкова в конце февраля. На одну бригаду во Владимире приходится в среднем 18,5 вызова в сутки, при нормативе 8,2. А во время сезонных эпидемий гриппа и простуды бригады выезжают до 40 раз в сутки, в пять раз чаще, чем положено. Невысокие зарплаты не соответствуют нагрузке и провоцируют отток кадров в Москву. 

Однако даже московские зарплаты уже не компенсируют сумасшедший график работы. Фельдшер с полным стажем и не имеющий категории получает в столице на ставку вместе с учетом ночных и стимулирующих выплат на руки 45-50 тысяч рублей, врач - 65-70 тысяч.

По данным председателя независимого профсоюза фельдшеров скорой помощи «Фельдшер.ру» Дмитрия Белякова, до 80% сотрудников московской «скорой» - жители соседних областей. Работодателей такое положение дел устраивает: иногородние меньше склонны «качать права», их проще уговорить на переработки. Впрочем, он отмечает, что в последние годы поток иногородних медиков сократился из-за больших нагрузок. «Руководство требует, чтобы человек выкладывался на полторы ставки и более. Поэтому, когда сотрудник хочет работать на ставку, для него организуют график работы через день по 12 часов. Понятно, что это ад для иногороднего», - отмечает Дмитрий Беляков. 

Полный комплект 

В регионах зарплаты гораздо ниже. По данным сопредседателя профсоюза «Действие» Андрея Коновала, медсестра реанимационной бригады станции скорой помощи в Уфе получает на полторы ставки 29 тысяч рублей, врач «скорой» в Республике Коми с учетом северных надбавок - 26 тысяч. В Ржеве оклад врача «скорой» на полторы ставки составляет 25 тысяч рублей, в Волгограде на ставку с учетом ночных дежурств и 30% надбавки за стаж – 28 600 рублей без учета налогов. 

Становится понятно, почему субъекты жалуются на кадровый дефицит. «Молодежь, как только накапливает некоторый опыт, уходит на более оплачиваемые места. После «скорой» легко устроиться на другую работу, то есть такие медики ценятся», - отмечает медсестра реанимационной бригады станции скорой помощи Уфы Тамара Богданова. Подстанция, на которой  она работает, укомплектована медиками на 70%. На других дела обстоят гораздо хуже, там практически везде медики ездят на вызовы по одному. 

По словам Дмитрия Белякова, до 60-70% бригад московской «скорой» выезжает на вызовы с одним медицинским работником. «Мы не знаем ни одного региона, где служба скорой помощи была бы укомплектована хотя бы близко к федеральным нормативам. Везде дефицит кадров в размере 40-50%», - сообщил Андрей Коновал. 

Как сообщил «МВ» врач анестезиолог-реаниматолог станции скорой помощи Волгограда Михаил Николаев, порядка 80% фельдшерских бригад в городе укомплектованы одним медиком, в штате большой дефицит врачей. «Я работаю на «скорой» уже одиннадцатый год. Было время, когда в смену заступали шесть врачебных бригад, пять из которых были специализированными, при этом смена считалась неукомплектованной. Сейчас же нередко в смену работают один-два врача. На нашей подстанции их всего девять, это в лучшем случае по три в смену, если они будут работать на полторы ставки. Что совсем немного, учитывая, что у нас второй по численности и самый большой по протяженности район города», - рассказал он. 

Второй состав 

Сотрудники одной из уфимских подстанций рассказали, что в их учреждении большие проблемы с врачами-реаниматологами. Однако желающих устроиться совместителями не берут. «Район, в котором расположена наша подстанция, криминальный, много наркоманов, алкоголиков, пять нефтеперерабатывающих заводов, правительственная трасса. То есть часто требуется помощь именно реанимационной бригады, но дежурить некому. Мы считаем, что дело только в нежелании руководства принимать новых сотрудников. Потому что заявления лежат, люди готовы выйти на работу, но их не принимают», - говорит Тамара Богданова. 

Некоторые руководители подстанций, если не могут укомплектовать штат, решают вопрос просто: сокращают число специализированных бригад. В Ижевске с конца 2015 года на станции «скорой», которая обслуживает вместе с пригородом 700 тысяч человек, из 11 специализированных бригад осталась одна. Зато теперь не придерешься, что бригады не укомплектованы.  

В Казани, как рассказал «МВ» врач городской станции скорой помощи Эмиль Галеев, штат укомплектован врачами только на 50%, но зато дефицита фельдшеров нет. «В последнее время ситуация ухудшается. Если раньше молодые специалисты стояли в очереди, чтобы устроиться к нам на работу, сейчас этого нет, хотя зарплаты в нашем регионе по сравнению с другими довольно высокие», - говорит он. Фельдшеры в Казани получают в месяц на ставку с учетом всех надбавок за вредность 30-35 тысяч рублей, врачи - 40-45 тысяч. 

В Вологодской области ситуация иная. «С 1 января 2016 года, когда у нас был увеличен должностной оклад, но отменены выплаты за стаж, наша зарплата уменьшилась. То есть сейчас мы получаем примерно 12-15 тысяч рублей на ставку. Плюс огромные переработки, то есть вместо 160 часов фельдшер должен отработать 200-230», - рассказывает фельдшер скорой помощи Харовской ЦРБ Вологодской области Елена Смирнова. 

Законное право 

С точки зрения правоведов ситуация однозначна: выпуская на работу неукомплектованные бригады, руководители медорганизаций нарушают порядки оказания скорой медицинской помощи, установленные Минздравом. В них регламентирован количественный состав врачебных, фельдшерских и специализированных бригад: от двух до трех человек. Однако максимальная ответственность, которая предусмотрена за нарушение порядков, – административная. «Судебных дел, связанных с исками пациентов, когда медучреждение обвиняли бы в отсутствии второго медицинского работника, я не припомню. Но есть масса случаев, когда контролирующие органы, в первую очередь Росздравнадзор, штрафуют медорганизации за несоблюдение порядков работы скорой помощи», - отмечает юрист, эксперт по качеству оказания медицинской помощи Иван Печерей. 

Неполным комплектом бригад обусловлен риск невозможности оказания специализированной помощи в сроки, регламентированные законом. Здесь и риск неоказания помощи пациенту, так как многие экстренные манипуляции, например, сердечно-легочную реанимацию, медик не может проводить в одиночку. Вернее может, но шансов спасти пациента гораздо меньше. Но даже в случае смерти больного установить причинно-следственную связь отсутствия медработника с нарушением прав пациента затруднительно. «На моей памяти никто это делать не пытался», - уверяет Иван Печерей. 

Ответственность может наступить вне зависимости от вины медучреждения или его работников, если будет доказан причиненный пациенту вред (ущерб), противоправность действий (бездействий) и прямая связь между ними

Как поясняет генеральный директор ООО «Факультет медицинского права» Полина Габай, в сфере гражданско-правовой ответственности (ГПО), самой дорогой ответственности в прямом смысле этого слова, так как она касается имущественной компенсации пациенту за причиненный вред, обязанность по возмещению ущерба ложится на юридическое лицо, работник которого при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей причинил этот вред. В данном случае это станция скорой медицинской помощи. «Притом ответственность может наступить вне зависимости от вины учреждения или его работников, если будет доказан причиненный пациенту вред (ущерб), противоправность действий (бездействий) и прямая связь между ними. То есть, гражданская правовая ответственность совершенно точно может наступить в описанной ситуации, даже  если неукомплектованность бригад произошла ввиду объективных причин», - уточняет она.

Если говорить о сфере уголовной ответственности, она может коснуться как врача (фельдшера), так и руководителя станции СМП или иного лица, ответственного за укомплектованность бригад. Например, врач или фельдшер могут быть теоретически привлечены к ответственности за совершение преступления по статье 124 УК РФ (Неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин), по статье 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) или по статье 109 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности). «Однако для этого должны быть последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти (в зависимости от состава преступления), а также должна быть установлена вина врача или фельдшера», - поясняет Полина Габай.

Впрочем, если дело дойдет до суда, тот в любом случае будет рассматривать каждую ситуацию индивидуально, принимая во внимание целый ряд факторов. Мог ли врач или фельдшер оказать должную медицинскую помощь в неполном составе бригады СМП? Имелись ли у него соответствующие навыки для этого? Также следует не забывать о таких обстоятельствах, исключающих преступность деяния, как: обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) и  невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Второе, например, может касаться врача или фельдшера, который не справился с ситуацией в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Что касается ответственности главного врача СМП или иного ответственного лица, то теоретически он может быть привлечен  к уголовной ответственности по статье 293 Уголовного кодекса РФ (халатность). «Однако опять-таки вопрос вины является квалифицирующим. Если будет установлено, что главный врач предпринимал все возможные действия для полной комплектации выездных бригад СМП, состава преступления не будет», - поясняет юрист.

Выход есть

Кадровый дефицит и работа в одну пару рук провоцирует и другие риски. Тут и отсутствие свидетелей в случае противоправных действий в отношении медиков. И даже если такое дело доходит до суда, далеко не всегда удается привлечь обидчика к ответственности. 

При этом вариантов закрыть пустующие вакансии масса. Например, законодательством установлена возможность допуска к работе на «скорой» в качестве медсестер и медбратьев студентов-медиков после четвертого курса. Но, как говорит Иван Печерей, главные врачи неохотно принимают их на работу, считая, что такой специалист больше обуза, чем реальный помощник. Например, недавно об отказе в приеме на станцию скорой помощи ему сообщили студенты-медики одного из вузов Санкт-Петербурга. 

В профсоюзах считают: надо возвращать прямое бюджетное финансирование «скорой». Сейчас служба финансируется не по фактическим потребностям, а по объему реально выполненных работ, установленных на основе искусственных финансовых планов, часто еще и заниженных. От этой суммы «откусывают» страховые компании, штрафующие медицинские организации за любую неверно поставленную запятую. Понятно, что в условиях, когда нечем платить зарплату сотрудникам, их ставки первыми идут «под нож». Сейчас в «скорых», как говорят сами медики, сокращают даже санитаров. Доходит до того, что приходится просить соседей вынести пациента из квартиры. «Федеральные нормативы обеспеченности бригадами на количество населения должны носить не рекомендательный, а обязательный характер. Должна быть введена жесткая ответственность, вплоть до уголовной, ну хотя бы снятие с должностей за несоответствие штатного расписания федеральным нормативам. И если главврач этого не обеспечил, им должна заниматься прокуратура», - считает Андрей Коновал.