Potentia verbum

Тушить пожар керосином

Никто не спорит, что разговор на повышенных тонах, грубость и хамство можно встретить и в магазинах, и в общественном транспорте, и на улице. И источником конфликта в медицинской организации, как правило, становится не доктор, а пациент. Но всеобщий негатив не может служить оправданием для врача.

«Психиатр же не бьется головой о стену и не топает ногами, когда больной рассказывает ему о том, что его по ночам похищают инопланетяне, – говорит руководитель Центра хирургии ожирения и диабета II Ростовской клинической больницы ЮОМЦ ФМБА России Максим Буриков. – Значит, и врачи других специальностей в состоянии адекватно реагировать на то, что выходит за рамки нормы в поведении пациентов. Лекари не зря всегда считались наиболее интеллигентной и образованной прослойкой российского общества, и они должны обучаться быстрее других».

Но обучаться где? В западных медицинских школах предмету, который в России называется «этика и деонтология медицинской деятельности», придают гораздо больше внимания. Там коммуникативная компетенция включает умение входить в контакт, вызывать к себе расположение, давать поддержку, снимать тревожность. Отдельно обсуждают моменты, как сообщить родственникам о смерти пациента, в какой обстановке, позе, как вести страницу в социальной сети – что писать, а что нет. У нас ничего подобного студентам не преподают, так что обучение происходит путем проб и ошибок, цена которых бывает непомерно высокой, и фрагментарно.

На кафедре психотерапии и медицинской психологии РостГМУ есть специализированный цикл тематического совершенствования для акушеров-гинекологов по доабортному консультированию. По его окончании врачи со стажем часто сетуют: «И почему нам этого раньше никто не рассказывал? Владея этими техниками и инструментами, стольких проблем можно было бы избежать».

Не зря говорят, что, если после разговора с врачом больному не стало легче, это не врач.

«Наши медработники частенько в конфликте тушат пожар керосином, – признает заведующий кафедрой психотерапии и медицинской психологии РостГМУ Игорь Хмарук. – Вместо того чтобы, столкнувшись с возбужденным пациентом, включить нормальную гибкость: «Сейчас все решим! Ну что вы переживаете?!», врач тоже повышает голос: «А что вы хотите? Я вам ничем не обязан!». 

Главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Управления здравоохранения Ростова-на-Дону, председатель общественной организации «Молодые медики Дона» Роман Поликарпов уже несколько лет ездит по всей стране с тренингами для гинекологов, на которых учит проводить консультирование пациентов до и после обследования на антитела ВИЧ. По его словам, многие коллеги признаются, что впервые участвуют в тренинге и что для них привычнее формат лекций, где тебе говорят, а ты молчишь и слушаешь. Поэтому некоторые испытывают дискомфорт, когда им предлагают сесть в круг и представиться, рассказать о себе – проблемы коммуникации «вылезают» уже на этом этапе.

Дальше – больше. Информирование ведь тоже бывает разным. «Вам необходимо принимать эти лекарства два раза в день» – один вариант. «Анализы показали наличие инфекции, лечение которой проводится антибиотиками. Как вы относитесь к приему антибиотиков?» – другой, более предпочтительный. Реально повлиять на поведение людей можно только если человек сам решит, что ему нужно изменить свое поведение. Ну, или хотя бы, если будет думать, что это он сам так решил. В идеале врач воспринимается как помощник в изменениях.

Лечить бы рад…

Дефицитарное психологическое общение в здравоохранении – это не просто почва для непонимания и недовольства со стороны пациента, а как следствие – стресса для врача. Уже на этапе сбора анамнеза отсутствие эффективной коммуникации существенно обедняет клиническую картину, а на этапе послеоперационного восстановления и реабилитации грозит серьезными осложнениями.

В рамках технологии fast track surgery, которая в медицине европейских стран используется более двух десятков лет и потихоньку внедряется в передовых российских клиниках, пациент воспринимается как часть команды, участвующей в процессе лечения. Он не какой-то объект, над которым проводятся манипуляции. Поэтому должен полностью понимать, что с ним будет происходить – с начала и до конца, знать, когда ему можно вставать после операции, когда – пить...

«Когда мы ввели у себя эту систему, то действительно увидели, что количество осложнений снизилось, улучшился комплаенс», – подтверждает Максим Буриков.

Общаться с пациентами и их родственникам полезно не только лечащему врачу, но и руководителям медучреждений.

«Став заведующим, я стал чаще выступать в роли психолога, – делится опытом завотделением урологии Астраханской ОДКБ им. Н.Н. Силищевой, врач детский уролог-андролог Александр Пирогов. – Урегулирование конфликтов и создание комфортных душевных условий для детей и их родителей – основная задача заведующего отделением. Абсолютно уверен, что родитель выступает союзником ребенка в борьбе с болезнью и от его настроя зависит очень многое. А настрой в свою очередь основывается на доверии к действиям врача. Поэтому любое лечение будет эффективно только при полном взаимном доверии пациента и его родителей».

Безусловно, в существующей системе, когда у поликлинического врача огромный поток больных, когда он завален отчетами, когда его все пугают проверками – от страховых компаний до прокуратуры, доктор не настроен на разговор с пациентом. Однако зачастую дело вовсе не в занятости и загруженности. А скорее в самооценке врача: разговор с пациентом на равных он считает ниже своего достоинства.

«Я часто слышу от коллег: «Почему я должен опускаться до уровня обслуживающего персонала?» – признает Максим Буриков. – Это неправильный подход. Общение с пациентом без высокомерия никак не принижает врача. В этих случаях я всегда говорю коллегам: если бы ты пришел к врачу, ты бы тоже хотел, чтобы тебе предоставили всю информацию, сняли сомнения, укрепили тебя в мысли о благополучном исходе лечения».

Договоришься у меня!

Невозможно с завтрашнего дня заставить врача разговаривать с пациентом. Даже если Минздрав издаст соответствующий приказ.

«Это очень долгий, медленный процесс обучения, – убежден Максим Буриков. – Тот, кто его пройдет первым, моментально почувствует разницу. Ему самому станет проще, легче, приятнее работать. Это следующий уровень развития. Мы к нему постепенно придем».

Проблему стоит решать комплексно и системно. 

«На нас частенько выходят руководители бюджетных учреждений здравоохранения с запросом: «Приезжайте и спасите! У нас в коллективе такое напряжение, народ на нервах, еще чуть-чуть и произойдет что-то ужасное!» – рассказывает Игорь Хмарук. – Несколько раз в год мы проводим такие выездные занятия по прикладной конфликтологии, расширению репертуара поведенческих техник, помогаем работать с мимикой, выражением лица, позволяем посмотреть на ситуацию извне, не будучи вовлеченными в нее».

Приходят и сами специалисты – для стресс-менеджмента. Но все это можно рассматривать лишь в качестве паллиативной помощи.

«Мы видим большое количество докторов, особенно до 30 лет, которые сидят на приеме с большим числом посетителей, где каждый второй им указывает, что делать: «Выпишите мне антибиотик! Направьте меня на УЗИ!», и на уровне профессионального выгорания у них начинает формироваться четкое циничное дистантное отношение к пациенту, – констатирует Игорь Хмарук. – Много врачей злоупотребляют алкоголем, многие крайне болезненно и тяжело переживают свои неуспехи в лечении пациентов, очень часто им не с кем поделиться этим и не у кого получить помощь. Люди начинают уходить из профессии».

Все это указывает на необходимость организации системы психологической поддержки для врачей. Например, создание в ЛПУ Балинтовских групп, где коллеги в присутствии модератора-психотерапевта разбирают случаи из своей практики не с точки зрения клинического опыта, а в контексте возникших психологических сложностей.

Следует наконец признать, что медицинские осмотры, которые проходят врачи, носят абсолютно формальный характер и что уровень их профессионального здоровья несопоставимо ниже здоровья обслуживаемого контингента. Притом что медработники крайне попустительски относятся к своему самочувствию, как психологическому, душевному, так и физическому, необходим отдельный комплекс мер для укрепления здоровья именно медицинского персонала.