Офтальмотравматология военного времени

Офтальмотравматология, определяемая как система диагностики, лечения и реабилитации повреждений органа зрения, — приоритетное научно-практическое направление кафедры. На ее опыте в оказании медицинской помощи во всех боевых действиях, которые велись Российской империей, Советским Союзом и Российской Федерацией, выстроена современная концепция офтальмотравматологии.

Организация помощи

Спикер отметил серьезные отличия между системой оказания медицинской помощи в мирное время в гражданских учреждениях и в военных медучреждениях в военное время. Особое внимание он уделил медучреждениям третьего уровня — многопрофильный госпиталь или медицинский отряд, где оказывается квалифицированная и сокращенно специализированная помощь с привлечением военных или гражданских офтальмологов.

Ключевой момент — определение оптимального объема хирургического вмешательства:

• отсроченные операции (до одних суток после ранения) в объеме первичной хирургической обработки (ПХО);
• лечение непроникающих ранений и открытых травм глаз;
• госпитализация и лечение временно нетранспортабельных;
• лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до десяти суток;
• подготовка к дальнейшей эвакуации.

Диагностика и тактика: принципы ПХО

Еще одна особенность реальной клинической практики военного офтальмолога — максимально полная диагностика (с применением всего доступного спектра оборудования) для определения эвакуационного предназначения и оптимального объема первичной хирургической обработки раны. Цель ПХО — с учетом характера повреждения и состояния раны создать оптимальные условия для заживления, удаление поврежденных и некротизированных тканей, предупреждение инфицирования.

Применение антибактериальной противовоспалительной терапии помогает снизить интенсивность воспалительного, в том числе пролиферативного ответа и избежать (или уменьшить) интенсивность различных осложнений, прежде всего, пролиферативной витреоретинопатии. ПХО позволяет устранить гипотонию, снизить интенсивность воспалительного ответа и еще раз уточнить эвакуационные вопросы.

Актуальность и специфика боевой травмы в современных условиях

Специалисты отмечают увеличение доли травм глаза в структуре санитарных потерь.

Сравнительные данные по раненным офтальмологического профиля в войнах последних десятилетий:

• Вторая мировая — 2,6%;
• военный конфликт на территории Афганистана — 5,6%;
• контртеррористическая операция на Северном Кавказе — свыше 10%.

Специфика современных снарядов, используемых в условиях специальной военной операции (СВО), повысила эту долю. В клинике ВМА им. Кирова в потоке раненых от 10 до 14,3% пациентов с травмами глаза.

Превалирует открытая травма глаза (типа С, то есть с наличием внутриглазных инородных тел — до 60%). Значительны также случаи закрытых травм. При этом резко выросло количество ранений, контузий глазницы, повреждений придаточного аппарата глаза, а также ожогов.

Спикер отметил специфику боевой травмы глаза, обусловленной синдромом взаимного отягощения при комбинации поражающих факторов, при сочетанной травме — тяжелых повреждений различных структур глаза и его придаточного аппарата. Значительными остаются случаи травм, когда врачи уже не борются за функциональный результат, а ориентируются только на косметику и профилактику пролиферативных изменений.

Если в первые годы СВО превалировали открытые травмы глаза с входной раной в проекции цилиарного тела, то сейчас увеличивается доля склеральной открытой травмы. Почти на 10% (с 30 до 40%) увеличилась и доля открытой травмы глаза 5-й степени тяжести, при которой прогноз неблагоприятный.

Самой сложной и значимой боевой патологией остаются внутриглазные осколки (в основном размерами от 1,5 до 5 мм). Военные офтальмологи разрабатывают новые комбинированные подходы для их извлечения: осколок переводится из заднего отрезка глаза в переднюю камеру (с использованием трансвитреальных и трансцилиарных технологий), и из нее удаляется через стандартный катарактальный тоннельный разрез, который при необходимости можно расширить. При осколках более 1,5 мм считается оправданным удаление даже прозрачного хрусталика, поскольку это снижает хирургическую травму и улучшает исходы, как анатомические, так и функциональные, прежде всего за счет профессионализма хирурга.

Более 90% открытой травмы типа С, по словам спикера, сопровождается повреждением заднего отрезка и требует витреоретинальной хирургии. Почти 80% — зона рикошета и, соответственно, есть риск отслойки сетчатки, если не в остром, то в отдаленном периоде. Это также предъявляет требования к тактике: большая часть осколков располагаются в нижних квадрантах и подавляющее большинство — в 16—20 мм от лимба.

Интеграция технологий мирного времени в военную офтальмотравматологию

Профессор Куликов подчеркнул, что успех лечения пациентов с травмами глаза достигается только при интеграции достижений современной офтальмологии и смежных специальностей, которые разрабатывались для мирного времени.

Примеры использования технологий мирного времени:

• эндоскопические системы для удаления осколков при ранении глазницы, для пластики перелома нижней стенки глазницы;
• аддитивная технология из челюстно-лицевой хирургии (3D-реконструкция, 3D-моделирование, 3D-печать) для создания индивидуальных имплантатов;
• навигационная лазерная хирургия у пациентов с патологией заднего отрезка глаза.

Лечение ожогов (часто комбинированных с механическими поражениями):

• острый период — ринопластика, витрэктомия, покрытие глазной поверхности амнионом, аутологичная, обогащенная тромбоцитами плазма;
• отдаленный период — реконструктивные операции (ауто- и аллолимбальная трансплантация, сквозная кератопластика).

Взаимодействие с Институтом цитологии РАН в Санкт-Петербурге позволяет военным медикам успешно применять клеточные технологии.

Новые возможности в диагностике боевых травм

ОКТ переднего отрезка — для получения более детальной информации о состоянии капсульного мешка, цинновых связок при повреждениях. Интраокулярная эндоскопия — для выявления циклодиализа, внутриглазных осколков на крайней периферии. Мультимодальная диагностика позволяет выявить новые феномены, такие как транзиторные точечные альтерации фоторецепторов, часто встречающиеся и незамечаемые.

В заключении профессор Куликов отметил, что оптимизация оказания медицинской помощи при боевой травме глаза базируется на опыте научных школ, достижениях современной офтальмологии и новых организационных решениях. Медицинские и офтальмологические технологии мирного времени обязательны к использованию в офтальмотравматологии военного времени.