Медицинский кластер задает координаты здравоохранению

Модератор конференции – заместитель генерального директора Фонда Международного медицинского кластера по медицине Влада Сайфетдинова – объяснила название мероприятия так: «Наша жизнь – это многократное повторение процесса определения правильной системы координат. Во всем. И в медицине это, наверное, ничуть не менее важно, чем в космосе, поскольку за каждым действием в этой сфере – за количеством, за логистикой, за событием - стоит жизнь человека».

Она напомнила, что Израиль построил одну из наиболее эффективных систем здравоохранения в мире. «Израильская медицина славится своими инновационными технологиями и методиками. И входит в ТОП-3 стран, наиболее привлекательных для медицинских туристов. В этой стране за последние 15 лет удалось снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%», – отметила Влада Сайфетдинова.

Прежде чем представители израильской медицины начали рассказывать, что стоит за успехами их здравоохранения, своим опытом определения системы координат с участниками конференции поделился космонавт-испытатель отряда Центра подготовки космонавтов им. Ю.А. Гагарина Александр Мисуркин, совершивший два космических полета к Международной космической станции. К первому он целенаправленно шел с 12 лет, несмотря на то, что друзья и коллеги считали его порой человеком не от мира сего. «Каждый определяет для себя рамки возможного и невозможного. Но важно, чтобы границы были как можно шире. Потому что, если ты сам себе скажешь, что это нереально, то никогда большой цели не достигнешь», – сказал он и пожелал присутствующим не ограничивать границы собственной вселенной, чтобы достичь как можно более существенных результатов в своей работе.

Александр Мисуркин

Открытые карты

Директор Департамента общей медицины Министерства здравоохранения Израиля, доктор Ливеант-Тауб Сигаль, рассказала, что ее подразделение курирует качество медицинских услуг во всех больницах страны, включая государственные и частные. Медучреждения в Израиле должны получать лицензию на осуществление деятельности еще до того, как они введены в эксплуатацию, а в процессе работы неукоснительно исполнять стандарты качества и безопасности, принятые на законодательном уровне.

Доктор Ливеант-Тауб Сигаль

Специалисты Минздрава инспектируют клиники 2-3 раза в год (количество инспекций определяется размером больницы). Наряду с плановыми проверками, например, в преддверии открытия нового отделения, возможны и незапланированные – ввиду каких-то непредвиденных обстоятельств. Инспектируется 35 сфер деятельности больниц (таких, как менеджмент, безопасность, инфраструктура, инфекции), причем этот список постоянно расширяется, так, недавно в контрольный перечень добавилась IT-безопасность клиник.

Существует контрольный список показателей для каждой инспектируемой сферы деятельности. Высший балл – это стандарт, к которому, по мнению медицинского регулятора, должны стремиться все клиники Израиля. При этом параметры контроля не держатся в секрете , все контрольные списки опубликованы на сайте Минздрава. Таким образом, учреждение имеет возможность подготовиться к проверке по заданным пунктам оценки. Результаты инспекции, включая рекомендации по исправлению выявленных недостатков, также публикуются на сайте ведомства и доступны всем заинтересованным лицам.

В системе здравоохранения страны применяется сертификация качества ISO International Organization for Standardization, однако, как отметила доктор Сигаль, она служит больше для оценки логистических параметров, а не клинических. Поэтому с 2007 г. больницы в Израиле начали проходить аккредитацию по стандарту JCI (Joint Commission International), а с 2012 г. эта процедура стала обязательной для получения клиникой лицензии. Для действующих больниц она пока добровольная, тем не менеесоответствие стандартам JCI подтвердили уже больше 30 медучреждений Израиля, то есть без аккредитации остались единицы.

Основная цель аккредитации – уменьшение опасности причинения вреда пациенту. Но это также стратегия, способствующая организации правильной работы клиники и повышающая вероятность достижения желаемых результатов. Она несет преимущества как для сотрудников (понятные рабочие процессы, четкое распределение обязанностей, расширение полномочий, сокращение сроков квалификации), так и для руководства (эффективные инструменты управления процессами, постоянные стандарты, маршрутизация процедур и снижение рисков, международное признание качества оказываемых услуг).

Аккредитация государственных больниц финансируется Минздравом Израиля. При этом международные стандарты адаптируются под законодательную базу государства.

И все же, несмотря на высокую степень ответственности и контроля, по словам доктора Сигаль, «мы не можем основываться только на результатах инспекций и аккредитации. Нужно вести постоянную работу в указанных направлениях». Поэтому на вопрос, как при внедрении высоких стандартов качества преодолеть сопротивление специалистов клиники и сделать их единомышленниками, она ответила, что эти изменения требуют большой работы. «Изменение культуры оказания медицинских услуг - это сизифов труд. Но, если государство ставит это в приоритет, то процесс происходит гораздо активнее. Врачебный персонал в Израиле тоже (как и в России. – Прим. ред.), как правило, менее открыт к изменениям. Но если руководство клиники понимает эти процессы и верит в них, то система качества будет реализовываться на всех уровнях», - подчеркнула представитель Минздрава Израиля.

Построение эффективной системы контроля качества медицинской помощи — приоритетная задача каждого государства, каждого учреждения и каждого специалиста. Это своего рода система координат, без которой невозможна качественная медицина, уверен генеральный директор Фонда Международного медицинского кластера Михаил Югай.

Положиться на продвинутых

Следующий докладчик – генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Виталий Омельяновский – рассказал, как эта задача решается в нашей стране. Он начал с того, что, когда три года назад перед российским здравоохранением встал вопрос разработки критериев качества медицинской деятельности не на популяционном, а на индивидуальном уровне, выяснилось, что параметров оценки в привязке к конкретному заболеванию в свободном доступе нет: это коммерческая, интеллектуальная собственность, которая инкорпорируется в лечебные учреждения, например в программных продуктах. Впрочем, российских специалистов это не сильно расстроило. По мнению Виталия Омельяновского, быстрое внедрение заимствованных критериев качества проблематично. «Просто перевести не получится. Потому что разная практика ведения пациентов, разное утвержденное финансирование и технологии, разные подходы и нормативное регулирование», – пояснил он.

Виталий Омельяновский

Критерии качества для российской системы здравоохранения разработаны для групп заболеваний и среди них есть так называемые смысловые содержательные, временные и результирующие. «Приказ Минздрава России № 203 определил 231 группу критериев оценки качества медпомощи, по которым в ближайшее время должны будут начать работать эксперты страховых медицинских организаций. Фактически это некий чек-лист, по которому они должны выборочно проводить экспертизу качества медпомощи», – рассказал Виталий Омельяновский.

Он отметил, что внедрение этих критериев вызвало большое противодействие: «Врачи – одна из самых консервативных специальностей». Но признал, что существуют и объективные трудности: разные возможности оснащения медорганизаций, разные объемы финансирования, разные школы, подходы к ведению больных и законодательные противоречия. «Сумма этих факторов приводит к тому, что врачи не хотят внедрять критерии качества, следовать им. Тем не менее мы должны понимать, что в нашей системе регуляторики до последнего времени и сейчас еще существуют так называемые стандарты оказания медицинской помощи, по которым должны работать эксперты. Что намного сложнее, менее прозрачно и открывает путь к различным, в том числе коррупционным влияниям  при оценке качества медпомощи. И критерии качества – упрощенная процедура по сравнению с действующими стандартами – облегчат жизнь всем, кто вынужден их соблюдать», – уверен эксперт.  

По его мнению, продвинутые администраторы клиник не будут дожидаться, когда к ним придет эксперт СМО для оценки критериев качества и застанет врасплох. Имеющиеся параметры можно заблаговременно оцифровать и инкорпорировать в медицинские и лабораторные информационные системы организаций, что позволит иметь постоянный онлайн-контроль соответствия проводимых манипуляций критериям качества.

В зоне риска

После того, как слушателей конференции посвятили в планы регуляторов двух стран относительно систем контроля качества, слово было отдано специалистам, непосредственно обеспечивающим этот контроль. Директор сестринской службы и отдела по управлению рисками и контроля качества израильского медицинского центра «Ассута» Александр Консон рассказал о риск-менеджменте и безопасности пациентов в медицинской организации. Управлением рисками в медицине, по его словам, надо заниматься постоянно, на ежедневной основе. Причем не потому, что такова воля регулятора, а потому что это свидетельствует о культуре медорганизации.

Александр Консон

«Это направление в медицине достаточно молодо, об управлении рисками начали говорить только в конце XX века. Пациенты стали умнее, они получили доступ к интернету, к огромному массиву информации, касающейся нашей работы, технологий и процессов оказания медицинской помощи, регламентам и т.д. Возник кризис медицинской халатности. Количество изменений в этой области достигло критической массы. Пациенты стали понимать, что не всегда слова врача – золото, и решения медиков можно оспорить», – пояснил он.

Кроме того, по его словам, произошли значительные изменения в медицинской сфере, которые способствовали росту количества врачебных ошибок. Повысилась сложность профессии. В то же время юристы с каждым годом все больше внимания уделяют здравоохранению, как правило, становясь на сторону пациентов.

Медицинское сообщество должно отреагировало на эти изменения: в 1999 г. Национальный институт медицины США опубликовал отчет «Человеку свойственно ошибаться», поставив медицинские ошибки на пятое место в ряду причин смертности пациентов после ДТП, рака, СПИДа и сердечно-сосудистых заболеваний. По данным на тот период, до 100 тыс. пациентов в США умирали ежегодно от врачебных ошибок. Спустя 15 лет, в 2012–2016 гг., после сопоставления всех фактов количество жертв было увеличено почти до 300 тыс. 

«Система управления рисками находится в зародышевом состоянии, поэтому пока не можем говорить о каких-то конкретных результатах по уменьшению нежелательных случаев, – признал Александр Консон, отметив, что задача команды – выявление существующих или потенциальных рисков в медицинской системе, которые могут нанести вред пациентам, сотрудникам или организации, с целью принять меры для их снижения.

Если же ошибка или нежелательное событие уже произошли, действия должны быть направлены на минимизацию ущерба. Процесс управления рисками в данном случае будет включать реактивные мероприятия, направленные на минимизацию последствий инцидента или ошибки, и проактивные – направленные на предотвращение нежелательного инцидента, уточнил эксперт.

Он подчеркнул, что управление рисками ни в коем случае не подразумевает систему наказаний для членов команды. Упор должен делаться на тщательное исследование и анализ ошибки и разработку профилактических мер. Виноват не конкретный человек, а неправильно построенный процесс. И любой другой член команды, следуя этому процессу, может повторить ошибку. Такой подход стимулирует сотрудников отрыто сообщать о своих ошибках. «Отлаженная система управления рисками позволит клинике не только экономить деньги в перспективе, это добавит ей имиджа: в глазах общественности мы будем выглядеть, как люди, готовые нести ответственность за свои ошибки», – резюмировал Александр Консон.

Слушать сердцем

Заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии медицинского центра «Сорока» (г. Беэр-Шева) Александр Злотник поднял больную для российского здравоохранения тему обеспеченности клиник средним медперсоналом. В главной больнице Южного округа Израиля, названной так в честь ее основателя профессора Моше Сороки, – 1200 коек. Центр проводит 35 тыс. операций в год и насчитывает 5,5 тыс. сотрудников, из них 700 врачей и 3,5 тыс. медсестер. Таким образом, если в России один реаниматолог приходится на 6 коек, а сестра на 3 койки, то в Израиле – и это четко регламентировано – одна медсестра в отделении реанимации должна обслуживать двух больных. То же в палатах интенсивной терапии.

Александр Злотник

При этом, как убедительно доказала в своем докладе супервайзер по сестринскому уходу Южного округа Министерства здравоохранения Израиля Клаудия Консон, междисциплинарный подход и высокая роль медсестры в системе стационарной медицинской помощи позволяет добиться максимально возможного улучшения или сохранения качества жизни пациента.

Стать медсестрой в Израиле очень сложно. Неудивительно, что те, кто после долгих лет учебы освоили эту профессию, обладают высоким уровнем квалификации и образования: среди них есть работники с несколькими академическими степенями, защитившие докторские диссертации. Однако главный навык медсестры, по мнению Клаудии Консон, – слушать сердцем пациентов и коллег.

Клаудия Консон

Исполнительный директор Ассоциации медицинских сестер России Валерий Самойленко полностью поддержал израильскую коллегу в том, что касается экономической выгоды от использования в национальной системе здравоохранения квалифицированного среднего медперсонала – обучить сопоставимое количество врачей обойдется существенно дороже и практически нереально. Он отметил, что ключевую роль медсестрам в современной реформированной системе здравоохранения отводит международное научное сообщество, а Всемирная организация здравоохранения рекомендует своим членам идти по этому пути для повышения качества медицинской помощи.

Валерий Самойленко

Эффективность сестринской помощи в клиниках исследовалась достаточно широко. Факты свидетельствуют, что обеспеченность медсестрами увеличивает выживаемость пациентов на 10%. И наоборот, риск смерти в больнице, где средняя рабочая нагрузка составила 6 пациентов на 1 медсестру, был на 14% выше, где нагрузка составляла 8 пациентов на сестру и более – риск смерти возрастал на 31%, привел цифры эксперт. Многие европейские страны активно внедряют в практику роль самостоятельно практикующей медсестры и передают этой категории медработников права на назначение лекарственных препаратов.