Маастрихт V и другие новости мировой медицины: апрель 2017

Опубликованы положения консенсуса Маастрихт V

Обновленные положения Маастрихтского соглашения по лечению инфекции Helicobacter pylori опубликованы в JAMA. Последний пересмотр документа состоялся в 2012 году.

Что изменилось:

1. Сделан упор на важность локальной резистентности.
2. Длительность антихеликобактерной терапии увеличена до 14 дней.
3. Тройная терапия должна быть ограничена регионами с низкой резистентностью.
4. Представлены схемы после неудачной попытки лечения.

Ключевые положения:

1. Pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.
2. Подходящая стратегия лечения - test-and-treat strategy - применение неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов.
3. Предпочтительный метод диагностики у пациентов, не принимающих антациды, - дыхательный уреазный тест.
4. Терапия кларитромицин + ингибиторы протонной помпы (ИПП) не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15%, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
5. Квадротерапия с применением висмута или ИПП рекомендуется в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину.
6. Терапия с применением висмута или ИПП должна длиться 14 дней.
7. После неудачи квадротерапии с висмутом или ИПП может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
8. После неудачи двух схем лечения для определения последующей терапии рекомендуется определение чувствительности H. pylori к антибиотикам или молекулярное тестирование (molecular-resistance testing) для выявления резистентности к антибиотикам.
9. Pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
10. Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока не определены.

ACC/AHA/HFSA обновили рекомендации по лечению сердечной недостаточности

Американская коллегия кардиологов (ACC) совместно с Американской ассоциацией по проблемам сердца (AHA) и Американским обществам по проблеме сердечной недостаточности (HFSA) обновили рекомендации 2013 года. Текущее обновление – второе, в 2016 были обновлены положения руководства, касающиеся фармакотерапии сердечной недостаточности (СН).     

1. Ингибиторы рецептора ангиотензина и неприлизина (ARNI) (валсартан/сакубитрил), селективный ингибитор If-каналов синусового узла (ивабрадин) рекомендованы для пациентов с СН с уменьшенной фракцией выброса (HFrEF).
2. Скрининг натрийуретического пептида (НП) с последующим лечением может быть полезен для предотвращения дисфункции левого желудочка или СН у пациентов с повышенным риском развития заболевания.
3. Уровень НП до госпитализации может быть полезен для определения прогноза после госпитализации.
4. Антагонисты рецепторов альдостерона могут быть рассмотрены в качестве средства фармакотерапии надлежащим образом отобранных пациентов с сохраненной фракцией выброса (HFpEF), однако регулярное применение нитратов или ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не эффективно для повышения активности или качества жизни (QoL) пациентов.
5. Внутривенное введение железа для улучшения функционального статуса и качества жизни рекомендовано пациентам с сопутствующей железодефицитной анемией и СН класса II и III по классификации NYHA, однако не рекомендуется использование эритропоэтина.  

Кроме того, в обновленный документ добавлены рекомендации и целевые значения АД для пациентов с риском развития СН (стадия А), со сниженной фракцией выброса (HFrEF) и сохраненной фракцией выброса (HFpEF). Текущее обновление уделяет внимание профилактике СН, лечению сопутствующих заболеваний.

AACR 2017: регулярный длительный прием аспирина связан с более низкой смертностью от рака

Данные представлены на ежегодной встрече Американской ассоциации по изучению рака (American Association for Cancer Research/AACR), проходившей 1-5 апреля в Вашингтоне.

Исследователи включили данные 86 206 женщин из исследования Nurses’ Health Study, 43 977 мужчин из исследования Health Professionals Follow-Up Study в период с 1986 по 2012 год.

За 32 года наблюдений умерли 22 094 женщины и 14 749 мужчин, из них 8271 женщина и 4591 мужчина - от онкологических заболеваний. Риск смертности от рака на 7% ниже у женщин и на 15% у мужчин, которые регулярно принимали аспирин. При сравнении регулярного и нерегулярного приема отмечено снижение общего риска смерти на 7% у женщин и на 11% у мужчин в пользу первого.

Самое значимое влияние аспирина на смертность выявлено в отношении колоректального рака: при регулярном приеме относительный риск смерти снижается на 31% у женщин и на 30% у мужчин. Прием препарата приводил к снижению относительного риска смерти от рака предстательной железы на 23% у мужчин, от рака молочной железы – на 11% у женщин.

Исследователи выявили преимущества от приема аспирина в дозировках от 0,5 до 7 стандартных таблеток в неделю.

AACR 2017: изменится бремя опухолевых заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ

Бремя опухолевых заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ, претерпевает заметные изменения. Об этом говорят данные HIV/AIDS Cancer Match Study, разработанного в рамках программы внутренних исследований Национального института рака США (National Cancer Institute/NCI) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Результаты исследования представлены на ежегодной встрече Американской ассоциации по изучению рака (American Association for Cancer Research/AACR), проходившей 1-5 апреля 2017 года в Вашингтоне.

Широкое использование современных антиретровирусных препаратов привело к резкому увеличению продолжительности жизни и появлению лиц пожилого возраста среди людей, инфицированных ВИЧ.

Эффективное лечение ВИЧ уменьшило риск развития саркомы Капоши, неходжкинской лимфомы и рака шейки матки. В 2010 году среди людей, живущих с ВИЧ в США, было диагностировано 7909 случаев рака. Из них 2719 были СПИД-ассоциированными заболеваниями, 5190 не связаны со СПИДом.

По прогнозам, в 2030 году резко сократится число СПИД-ассоциированных заболеваний – до 710. При этом число опухолевых заболеваний, не связанных со СПИДом, увеличится до 5794. Ожидается, что к этому времени наиболее распространенными будут рак предстательной железы, легких и печен

EASL в рамках конгресса ILC-2017 представила новые рекомендации по терапии вирусного гепатита В

В рамках Международного конгресса по болезням печени (International Liver Congress/ILC), который прошел в Амстердаме 19-23 апреля, были представлены новые клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) по терапии вирусного гепатита В.

В документ включена новая номенклатура хронического гепатита В (ХГВ), расширены показания для начала терапии, даны четкие рекомендации для особых групп пациентов.

Терапия ВГВ показана в следующих случаях:

1. Всем пациентам с HBeAg-позитивным или HBeAg-негативным ХГВ при определении ДНК ВГВ более 2,000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы и/или при наличии по крайней мере умеренного некровоспаления печени или фиброза.
2. Пациентам с компенсированным или декомпенсированным циррозом – они нуждаются в лечении при любом уровне вирусной нагрузки независимо от уровня АЛТ.
3. Пациентам с ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл и двукратным повышением уровня АЛТ – они должны начать терапию независимо от степени фиброза.
4. Пациентам с HBeAg-позитивным ВГВ, определяемым постоянно нормальным АЛТ и высоким уровнем ДНК ВГВ, – они могут начать терапию, если они старше 30 лет, независимо от тяжести гистологического поражения печени.
5. Пациентам с HBeAg-позитивным или HBeAg-негативным ХГВ и семейной историей гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза и экстрапеченочными проявлениями.

Всего в рамках ILC 2017 представлены четыре новых клинических руководства EASL по ведению пациентов с болезнями печени, включая рекомендации по лечению пациентов с острой печеночной недостаточностью.

Заявление экспертов EAS: связь уровня ЛПНП и риском развития ССЗ

В рамках ежегодного конгресса Европейского общества атеросклероза (EAS), проходившего 23-26 апреля в Чехии, экспертная группа сделала заявление: существует дозозависимая прямо пропорциональная связь между абсолютным содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ССЗ, эта связь не зависит от других факторов риска.

Совместное заключение экспертов EAS основано на результатах более 200 клинических исследований с участием более 2 млн человек и включающих более 20 млн пациенто-лет наблюдений.

Повышенный уровень ЛПНП является единственным фактором риска развития ССЗ у лиц с семейной гиперхолестеринемией (СГХС). В рамках исследования был выявлен суммарный пороговый показатель ЛПНП-холестерина, влияющий на развитие ИБС и летальный исход. Так, например, у ребенка с гомозиготной формой СГХС и уровнем холестерина > 400 мг/дл пороговый показатель будет достигнут в 10–15 лет, у пациентов с гетерозиготным СГХС и более низким уровнем холестерина – к 35 годам, у лиц без СГХС - обычно к 60 годам.

USPSTF обновила рекомендации по скринингу преэклампсии у беременных

Впервые с 1996 года рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) обновила рекомендации по скринингу преэклампсии (ПЭ) у беременных. USPSTF рекомендует проводить измерение артериального давления (АД) у беременных женщин во время всего периода беременности. Сфигмоманометрия – рекомендованный метод для измерения АД, которые необходимо проводить после 5 минут отдыха в положении сидя.

Имеющиеся доказательства не поддерживают необходимость исследования мочи в качестве скрининга ПЭ, поскольку одна лишь протеинурия не является предиктором заболевания, но используется в качестве диагностического критерия ПЭ. 

Недавний пересмотр критериев диагностики ПЭ:

• повышенное АД (140 мм рт. ст. и выше в 2 измерениях с интервалом в 4 часа после 20 недели беременности),
• либо протеинурия (300 мг/дл в суточном анализе мочи, отношение белка к креатинину ≥ 0,3 мг/ммоль или уровень белка в моче больше 1, если количественный анализ недоступен),
• либо в случае отсутствия протеинурии - тромбоцитопения, почечная недостаточность, нарушение функции печени, отек легких или мозговые или визуальные симптомы.

Лечение ПЭ, помимо необходимых мероприятий в отношении матери и плода, включает антигипертензивную терапию и введение магния сульфата. 

В качестве превентивной терапии женщинам с высоким риском развития ПЭ рекомендованы малые дозы аспирина (81 мг в сутки) после 12 недель беременности.

USPSTF выпустила проект рекомендаций по скринингу рака предстательной железы

Решение о необходимости скрининга рака предстательной железы (РПЖ), основанного на измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА), должно быть индивидуальным. USPSTF рекомендует, чтобы лечащий врач информировал мужчин в возрасте 55-69 лет о потенциальных преимуществах и рисках процедуры, а пациент имел возможность понять это и включить в свое решение (рекомендация С).

Скрининг несет небольшую потенциальную выгоду от снижения вероятности смерти от РПЖ. При этом многие мужчины испытывают потенциальный вред: ложноположительные результаты, которые требуют дополнительного тестирования и биопсии, гипердиагностика, избыточное лечение, осложнения лечения в виде недержания и импотенции.

USPSTF выступает против скрининга с определением ПСА у мужчин в возрасте 70 лет и старше (рекомендация D). Это можно объяснить медленным ростом этого вида рака с высокой 10-летней выживаемостью.

Заявление Endocrine Society: необходим скрининг эндокринной гипертензии

Порядка 15% людей с повышенным артериальным давлением имеют вторичную гипертензию, вызванную поражением почек или нарушениями эндокринной системы. Этот показатель выше среди детей (более 50%) и молодых людей в возрасте до 40 лет (около 30%).

В заявлении Эндокринного общества (Endocrine Society/ES) содержится руководство по скринингу 15 гормональных расстройств, которые могут быть причиной артериальной гипертензии (АГ).

В заявлении рассматриваются потенциальные причины эндокринной гипертензии с учетом распространенности и клинических проявлений: феохромоцитома и симпатическая параганглиома, первичный альдостеронизм, гипердезоксикортикостеронизм, вызванный врожденной гиперплазией коры надпочечников (дефицит β-гидроксилазы и 17α-гидроксилазы), опухолью и синдромом первичной резистентности к кортизолу, генетическим и приобретенным дефицитом 11β-гидроксистероиддегидрогеназы. Кроме того, к причинам вторичной АГ отнесены: синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, гипо- и гипертиреоз, акромегалия, реноваскулярная гипертензия и обструктивное апноэ во сне.

Наиболее частой причиной эндокринной гипертензии назван первичный альдостеронизм, который следует исключать у большинства пациентов.

Выявление гормональных причин АГ у пожилых пациентов имеет низкий приоритет, выявление их в молодом возрасте - высокий приоритет, что может улучшить и продлить жизнь пациенту.

ВОЗ сообщила о начале пилотной программы по внедрению первой в мире противомалярийной вакцины

Вакцина RTS,S разработана для защиты от наиболее смертоносного вида малярийного паразита Plasmodium falciparum, распространенного в странах Африки.

В рамках пилотной программы ВОЗ, которая стартует в 2018 году в Гане, Кении и Малави, будет проведена оценка эффективности и безопасности вакцины у детей в возрасте 5–17 месяцев в условиях реальной клинической практики.

Информация, полученная в рамках пилотной программы ВОЗ, позволит принять обоснованное решение о более широком использовании противомалярийной вакцины.

Значительная часть пациентов прекращает высокоинтенсивную терапию статинами после инфаркта

Об этом свидетельствуют результаты когортного исследования, опубликованные в JAMA Cardiology.

Были проанализированы данные более 57 тыс. пациентов в возрасте 66 лет и старше, госпитализированных в период с 2002 по 2012 год с инфарктом миокарда. После госпитализации пациентам была назначена высокоинтенсивная терапия статинами (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг).

Спустя 6 месяцев и через 2 года после выписки 59 и 42% пациентов 66–75 лет продолжали принимать статины с высокой приверженностью. Почти 9 и 13% соответственно перешли на более низкую дозу, 17 и 19% имели низкую приверженность к терапии. Прием препаратов спустя 6 месяцев прекратили 12% пациентов, а спустя два года – 19%. Аналогичные результаты показал анализ данных группы пациентов старше 75 лет.

В соответствии с клиническим руководством Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) за 2013 год высокоинтенсивная терапия статинами рекомендована перенесшим инфаркта миокарда пациентам моложе 75 лет для предотвращения повторных сердечно-сосудистых событий.

FDA одобрило препарат для лечения болезни Баттена

FDA одобрило cerliponase alfa для лечения редкого нейродегенеративного рецессивно наследуемого заболевания – болезни Баттена. До этого эффективных методов лечения не существовало.

Одобрение FDA основано на результатах нерандомизированного клинического исследования с участием 22 пациентов (от 3 до 8 лет) с CLN2. В заявлении FDA отмечается, что при применении церлипоназа альфа существует ряд противопоказаний, в том числе не рекомендуется назначение препарата пациентам с вентрикулоперитонеальными шунтами. Во время введения препарата рекомендуется проводить мониторинг жизненно важных функций организма пациента.