Кому полдобавки? В регионах готовятся к сокращению финансирования здравоохранения

Вниз по лестнице, идущей вверх? 

С середины февраля в новостных лентах замелькали сообщения о сокращении бюджетов территориальных фондов ОМС. Областные думы готовят или уже приняли законы об их секвестре. И всякий раз с почти неизменной формулировкой: «Снижение показателей бюджета связано с уменьшением размера субвенций Федерального фонда ОМС». В Ивановской области запланированные доходы сокращены на 517,5 млн рублей (5,6%), в Хабаровском крае - на 957,4 млн (4,7%). В обоих случаях уменьшается и расходная часть бюджета терфонда. Сложнее с подушевым нормативом – если в Хабаровске он вырос в сравнении с прошлогодним на 4,6%, то в Самарской области уменьшится на 4,9%, а доходная часть в бюджете ТФОМСа – на 4,8% (на 1,416 млрд рублей меньше ожидаемой). 

Похожие сообщения приходят и из других регионов: Кировская область – минус 4,8% (630,6 млн рублей), Калининградская – 4,7% (430,2 млн), в Иркутской бюджет ТФОМС уменьшится на 4,3% (1,5 млрд), в Калужской – на 4,7% (445,1 млн), в Нижегородской – на 4,9% (1,4 млрд рублей) с сокращением подушевого норматива на 4,5%. 

Руководители терфондов при обсуждении законов о бюджетных корректировках клятвенно обещают депутатам, что качество медицинской помощи населению не пострадает. Но губернаторы уже заявляют, что денег на медицину не хватает. На встрече премьер-министра с главами регионов и.о. губернатора Томской области Сергей Жвачкин сказал: «В этом году мы столкнулись с недостатком субвенций из ФФОМС. Субвенции не обеспечивают даже потребность в средствах, необходимых для увеличения зарплаты медицинским работникам. Ни много ни мало это 1,2 млрд рублей». 

Однако доходы Федерального фонда меньше не стали. Эксперты не подтверждают и сокращения средств на здравоохранение в целом. А сотрудники самого ФФОМС вообще говорят о противоположной тенденции

Как пояснил советник председателя Федерального фонда Игорь Селезнев, говорить о снижении финансирования территориальных ФОМСов неверно: субвенции увеличены по сравнению с прошлым периодом для всех субъектов РФ. «Речь идет только о корректировке объемов субвенций, – отметил он. – Поскольку бюджет ФОМС на 2017 и плановый период 2018–2019 годов принимался позднее обычного срока, многие субъекты приняли законы о бюджетах ТФОМСов раньше, основываясь на показателях подушевого финансирования проекта программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Сейчас в регионах просто происходит корректировка бюджетов – их приводят в соответствие с объемами субвенций в принятом законе о бюджете ФОМС». 

Госдума: обгон запрещен 

Итак, в официальных документах регионов говорится об уменьшении субсидий, а на федеральном уровне – о прибавке к ним. Как ни странно, правильны оба утверждения.

Все до банального просто. Бюджет ФОМС рассматривался в Госдуме полтора месяца, и в регионах, верстая свои бюджеты, исходили из тех цифр, что были в федеральном законопроекте, утвержденном в первом чтении.

«Цифры не совпали с планируемыми, они меньше, – объяснил «МВ» президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов. – Это связано с тем, что, принимая закон о бюджете Федерального фонда, субвенции регионам сократили. В абсолютном значении финансирование терфондов не сократилось, в сравнении с прошлым годом оно выросло». 

Или совсем простыми словами: на федеральном уровне регионам была обещана прибавка, но в последний момент половину этой суммы центр выделить отказался. Собирался дать больше, чем в 2016 году, на 154,6 млн рублей, а дал на 78,6 млн, то есть вместо 10,6% прибавил к субвенциям только 5,4%. Но на местах-то уже надеялись и свои бюджеты построили на основе большей суммы. 

Справедливости ради заметим, что ТФОМСы получили частичную компенсацию за неполную прибавку к субвенции – переходящий остаток средств с 2016 года. Правда, в большинстве губерний он заметно меньше урезанных сумм. Только Нижегородская и Московская области (субвенция Подмосковью сократилась на 1 млрд рублей) с помощью прошлогоднего остатка смогут компенсировать недоданное. Если что-то и считать победой Минздрава, то как раз сохранение за регионами этого остатка, который в прежние годы возвращался в федеральный бюджет. 

Урезание первоначальных показателей привело в ряде терфондов к росту дефицита, исчисляемого десятками, а иногда сотнями миллионов. Ведь планы и территориальные программы госгарантий были сверстаны заранее. Отметим, кстати, что дефицит ФФОМС на 2017 год утвержден в размере 29 млрд рублей, на 2018-й – 70,6 млрд, а в 2019-м он должен внезапно обернуться профицитом. 

Чтобы не росли слишком быстро 

«Запланированные в бюджете ФФОМС показатели в полной мере отвечают финансовым потребностям на реализацию программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, – пояснили «МВ» в пресс-службе фонда. – Размер субвенции ТФОМСам обеспечивает расходы на реализацию Указа Президента РФ от 7 мая 2012 года в части достижения целевых показателей уровня соотношения средней заработной платы медицинских работников к средней зарплате по экономике в регионе. Все планируемые показатели по росту зарплат медиков на 2017 год будут достигнуты». 

В Госдуме сокращение прибавки к субвенции мотивировали как раз заботой о равномерном росте зарплат. Законодатели сослались на заключение Счетной палаты РФ, согласно которому в 2015 году в 17 субъектах уже достигнут необходимый в 2017 году средний уровень зарплаты медработников (180% к средней по экономике). А для достижения дальнейшего равномерного роста «ко второму чтению было принято решение о резервировании средств субвенций… в объеме 75,9 млрд рублей в нормированном страховом запасе Фонда». То есть регионам, в которых зарплаты медиков (по мнению депутатов) росли слишком быстро, субвенции пересчитали в сторону уменьшения. 

Именно Счетная палата рекомендовала внести изменения в методику распределения субвенций в целях увеличения их размера в первую очередь тем субъектам, в которых увеличение средней зарплаты медиков «наиболее актуально». Можно было уменьшить субсидию «спешащим» регионам и прибавить «отстающим», но ее только урезали – а там видно будет. 

Отметим, что Минздрав РФ в момент подготовки бюджета считал: расходная часть бюджета ФОМС не обеспечивает реализацию указа президента о повышении зарплат медработников. Ведомство полагало, что ясности с источниками финансирования для роста зарплат в здравоохранении нет. Оно добивалось роста тарифов на работающее население, по которым отчисляются средства в Фонд с 5,1 до 5,9% с 2019 года. И, казалось, добилось. Но в ходе обсуждения инициативу зарубили, тариф не повысят до 2020 года. А деньги нужны сейчас. Неслучайно 21 марта министр просила у президента дополнительного финансирования, в том числе «в рамках предполагаемых налоговых изменений». 

Недодали, но переплатили

В недостаточно обоснованных расходах Минздрав упрекают и Счетная палата, и некоторые эксперты. «К большому сожалению, есть нерациональность расходования средств ОМС, – говорит Дмитрий Кузнецов. – Я полагаю, что необходимы и более рациональное распределение кадров, и решение вопроса с прикреплением к поликлиникам, потому что никто не доказал, что средства, направляемые в первичное звено, адекватны услугам, которые оказываются гражданам. Проблема недофинансирования медучреждений слегка надуманна. С учетом того, сколько услуг оказывали поликлиники прикрепленным пациентам в прежние годы, они, по нашим подсчетам, получают денег минимум на треть больше, чем следует. Как их тратят в учреждениях? Тема зарплат главврачей и их замов навязла в зубах. У некоторых зарплата выше, чем у министра. А сколько получает участковый, их не слишком волнует». 

Во всяком случае теперь весь год одни будут говорить о росте расходов на медицину, а другие - о сокращении. Хотя корректировки, видимо, не закончились, и куда прыгнут цифры, вверх или вниз, мы узнаем только после дебатов за закрытыми дверями. И самое интересное – как будут распределяться средства из нормированного страхового запаса.