Клинические руководства - в помощь

Клинические руководства (clinical practice guidelines) - утверждения, разработанные с помощью определенной методологии, которые призваны помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. О смысле и значении проводимой в этом направлении работы «МВ» рассказал директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ Виталий Омельяновский.

Кто в лес, кто по дрова

Создание клинических руководств (КР) - трудоемкий процесс, который требует длительного времени. В России их разработка началась в 2013 году. За это время было подготовлено 1200 клинических рекомендаций (или руководств) для большей части заболеваний, обусловливающих 90% заболеваемости и смертности населения, пояснил Виталий Омельяновский. «Клиническое руководство, основанное на доказательной медицине, - это документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты главенствуют над мнениями экспертов. Именно такая цель и ставилась при создании российских клинических руководств – чтобы они были независимыми, строились на принципах доказательной медицины, чтобы уменьшилась лоббистская составляющая, когда со стороны индустрии врачам на уровне профессиональных ассоциаций в определенных ситуациях пытаются навязать те или иные технологии», - пояснил он.

В соответствии с действующими сейчас в России нормами клинические рекомендации разрабатывают профессиональные объединения. Проблема в том, что существует большое количество ассоциаций и обществ, и их рекомендации зачастую противоречат друг другу. В силу этого у врача возникает непонимание, каким из них следовать, какие более или менее правильные, адекватные или неадекватные и т.д. В связи с этим Минздрав поставил задачу структурировать работу профессиональных ассоциаций, связанную с формированием клинических руководств, готовятся соответствующие поправки в закон.

Минздравом также разработаны технические требования к формированию руководств, и одним из этих требований является наличие в руководствах подраздела «Критерии качества оказания медицинской помощи». Критерии качества – это те реперные точки, по которым в последующем будет проверяться работа врача. Их можно разделить на три группы: смысловые, содержательные (характеризуют действия специалиста), временные (интервалы времени, в которые должен уложиться врач), результативные (достижение или недостижение результата, появление или отсутствие осложнений у пациента и т.д.). Критерии качества станут основными регламентами проверок для контрольно-надзорных органов и страховых медицинских организаций. По каждому законченному случаю лечения будет выставляться интегральный балл качества, выводимый с учетом всех трех названных групп критериев. В среднем на каждое заболевание или группу заболеваний разрабатывается около 15 критериев качества. В клинических руководствах их может быть больше, но Минздрав будет выделять из них наиболее приоритетные с точки зрения контроля оказания медицинской помощи.

Клинические руководства будут постоянно актуализироваться и обновляться, соответственно будут изменяться и критерии качества, а значит, и стандарты оказания медицинской помощи

На основе клинических руководств будут разрабатываться также и стандарты оказания медицинской помощи. Сейчас стандарты являются, с одной стороны, финансовым инструментом, с другой - инструментом контроля качества медицинской помощи. В последующем они перестанут выполнять функцию контроля и будут иметь только экономический смысл, станут для Минздрава, ФОМС, организаторов и экономистов здравоохранения неким инструментом управления объемами медицинской помощи и расчета тарифов (стоимость законченного случая). Для контроля же будут применяться критерии качества оказания медицинской помощи. Проект приказа Минздрава «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации ‎от 15 июля 2016 г. №520н «Об утверждении критериев ‎оценки качества медицинской помощи» вынесен на общественное обсуждение и вступит в силу с 1 июля 2017 года. 

«Мы рассчитываем, что уже в ходе весенней сессии законодателями будут приняты изменения в федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», связанные с клиническими руководствами, стандартами оказания медицинской помощи, критериями оценки качества медицинской помощи, - отмечает Виталий Омельяновский. - Добавлю, что клинические руководства будут постоянно актуализироваться и обновляться, соответственно будут изменяться и критерии качества, а значит, и стандарты оказания медицинской помощи. В последующем министерство будет отслеживать соответствие этих документов утвержденным требованиям».

Разгрузка для врача

Ежедневно перед практикующим врачом встает множество вопросов: правильно ли поставлен диагноз, насколько точен тот или иной метод диагностики, способен ли он достоверно подтвердить предполагаемый диагноз, а также как правильно лечить пациента с данным диагнозом, каков прогноз при таком лечении и др.? При ответе врач зачастую полагается только на те знания, которые получил в вузе, на курсах усовершенствования, или же принимает решения, основываясь на собственном опыте и опыте коллег. Есть еще вариант: потратить время на поиск в международных базах данных, анализ полученной информации и ее применения на практике, что в условиях постоянного увеличения объема медицинской информации требует специальных навыков.

Виталий Омельяновский утверждает, что с вступлением в силу клинических руководств жизнь врача будет существенно облегчена – ведь эти сложные этапы уже выполнены за него. Качественные КР создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение и анализ лучшего мирового опыта и знаний, возможность применить их на практике, а также удобство в использовании. Этим они отличаются от традиционных источников информации. Клинические руководства содержат методы диагностики, классификацию, план и условия ведения больного (продолжительность лечения, этапы, длительность госпитализации и т.д.), уровни достоверности лечебных мероприятий и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решений в различных клинических ситуациях.

База КР будет встроена в каждое автоматизированное рабочее место врача как в амбулаторном, так и в стационарном звене

«Клинические руководства будут вывешены на сайте Минздрава, - говорит эксперт. - Они уже переведены в электронную форму, создан электронный рубрикатор. Эта база будет встроена в каждое автоматизированное рабочее место врача как в амбулаторном, так и в стационарном звене. То есть врачу больше не надо будет читать «талмуды», как в случае с клиническими рекомендациями, которые представляют собой тома в 100-150 страниц. Достаточно будет войти в систему на компьютере и перед ним открывается вся необходимая информация для выбора оптимального решения при диагностике и лечении заболевания, профилактике и фармакотерапии».

Клинические руководства фокусируют внимание врача не на трактовке результатов исследований, а на их практическом использовании, продолжает Виталий Омельяновский. Специалист может выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациента с учетом ее влияния на исход заболевания, возможных рисков медицинских процедур и проводимого лечения. Помимо текстовых файлов будет еще и графическая структура, показывающая все этапы ведения пациента - от диагностического до восстановительного. Кроме того, у врача появляется подспорье в виде критериев качества. Иначе говоря, процесс ведения пациента и принятия решений врачом становится более прозрачным, более простым для восприятия.

Известно, что доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно. В частности, критиками этого подхода остаются сторонники индивидуализированного лечения. Виталий Омельяновский считает такие опасения необоснованными: «Руководства оставляют достаточно широкое поле для маневра, - подчеркнул он. - Например, при лечении гипертонии врач сам может выбрать препарат или комбинацию препаратов из нескольких существующих классов лекарственных средств в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом следует иметь в виду, что клинические руководства относятся к «среднему» пациенту, а врач каждый раз имеет дело с конкретным больным, индивидуальным случаем. Не следует недооценивать знания и клинический опыт врача, какими бы хорошими ни были руководства, они никогда не заменят реальной клинической практики».

Экономия для системы

Кроме того, КР могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе и в суде. Они будут способствовать разрешению тех конфликтных ситуаций, которые периодически возникают между пациентом и врачом относительно адекватности оказания медицинской помощи.

Применение клинических руководств позволит избежать дополнительных расходов медицинской организации вследствие уменьшения затрат на лечение больных. Применение доказательных методик лечения значительно снизит количество осложнений и выписку дополнительных лекарственных средств. Профилактические программы, особенно на уровне ПМСП, позволяют снизить частоту вызовов скорой помощи, госпитализаций, ранних выходов на инвалидность, уверен эксперт. 

По его словам, будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические руководства обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект. Их применение практическими врачами позволит приблизить медицинскую практику к международным стандартам оказания медицинской помощи, значительно снизит риск осложнений, летальных исходов, уменьшит частоту применения неэффективных методик лечения и профилактики, малоинформативных методов диагностики, небезопасных лекарственных средств и хирургических вмешательств. Они предназначены также и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать как индикаторы для управления качеством лечебно-диагностического процесса, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий. Все это должно сделать наше здравоохранение более рентабельным, эффективным и качественным, считает Виталий Омельяновский.