Кариозное ОМС

В два раза меньше

Затраты на реализацию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по профилю «стоматология» составляют 4,29% от общих расходов системы ОМС. В 2014 году на эту сферу пришлось 56,9 млрд рублей, то есть по 396 рублей на каждого застрахованного, это в 1,81 раза меньше, чем требуется для удовлетворения спроса населения на данную услугу, подсчитали в Центральном НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ») Минздрава России.

Как сообщил «МВ» ректор Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), главный внештатный специалист-стоматолог Минздрава РФ Олег Янушевич, за два последующих года объем средств, выделяемых из системы ОМС на это направление медицины, не сократился, но и существенно не увеличился. «Конечно, экспертное сообщество, и я в том числе, не считают, что денег выделяется достаточно, но в Фонде ОМС, бюджет которого, как известно, дефицитный, думают иначе. Хотя бесплатная стоматологическая помощь востребована населением, в нашей клинике в этом году объем оказанных услуг в рамках ОМС уже превысил объем запланированных к поступлению средств», - рассказал он.

Себестоимость этих услуг гораздо выше, поэтому об их качестве говорить не приходится: просто невозможно втиснуть в рамки программы госгарантий современные методики лечения и не самые дешевые материалы

Выделяемый в рамках ОМС объем средств совершенно не соответствует требуемому размеру оказания стоматологической помощи, подтверждает вице-президент Стоматологической ассоциации России, директор профессорской стоматологической клиники, академик РАН Валерий Леонтьев. «Себестоимость этих услуг гораздо выше, поэтому об их качестве говорить не приходится: просто невозможно втиснуть в рамки программы госгарантий современные методики лечения и не самые дешевые материалы. Проблема в том, что, если за рубежом медицинское страхование нацелено на излечение больного, чтобы средства, затраченные на это, с высокой долей вероятности исключили повторение заболевания, у нас в системе ОМС во главу угла поставлено распределение денег, выделенных ФФОМС. А так как средств, естественно, не хватает, система попросту не работает. Ее надо менять и, я думаю, это понимает и Минздрав, и правительство, но для этого нет условий», - посетовал он.

Экономный подход

Главный врач томского Областного государственного автономного учреждения здравоохранения (ОГАУЗ) «Стоматологическая поликлиника №1», депутат Законодательной думы Томской области Алексей Федоров видит проблему в том, что у территориальных фондов ОМС существует сегодня два разных подхода к финансированию бесплатной стоматологии. «Программа госгарантий устанавливает, что тариф должен формироваться с учетом прикрепленного населения, а в рекомендательном письме Минздрава написано, что оплата стоматологических услуг должна производиться только по реальным посещениям – за лечение, профилактику и неотложную помощь. Поэтому каждый регион делает по-своему: одни формируют программу с учетом условных единиц трудоемкости, другие устанавливают тариф по расчетным посещениям», - пояснил он.

В прошлом году в Томской области деньги на стоматологию выделяли по подушевому принципу. ОГАУЗ Алексея Федорова, к которой прикреплено 256 тысяч человек, был установлен тариф в размере 20 с небольшим рублей на каждого пациента, что давало возможность заниматься профилактикой и диспансеризацией населения, как это делалось в советское время. И хотя тариф устанавливался, отнюдь не исходя из реальных потребностей пациентов, а простым делением  затрат клиники на количество прикрепленного населения, он позволял медучреждению худо-бедно существовать. «В этом году в ТФОМС решили сделать по-другому и платят нам за каждое посещение, неважно, с профилактической целью или с заболеванием, 703 рубля. При том, что, по нашим расчетам, тариф в этом случае должен быть на уровне 1300 рублей, что позволит учреждению выйти на уровень окупаемости», - рассказал главврач.

Государство вынуждено тратить все больше денег на стоматологическую помощь, поскольку упущена профилактика и закрыты практически все школьные кабинеты стоматологии

И хотя его клиника должна получить в этом году из ТФОМС из расчета 70 тысяч плановых посещений 4,9 млн рублей, что не намного меньше прошлогодних объемов финансирования по подушевому принципу, Алексей Федоров утверждает, что, если тариф не будет пересмотрен, убытки медучреждения по ОМС могут достичь 6 млн рублей и их будет сложно покрыть за счет платной деятельности. «Мы же государственное учреждение – не просто деньги зарабатываем, но несем еще и социальную нагрузку, обслуживая небогатое население. При этом сейчас у нас много осложненных случаев. Государство вынуждено тратить все больше денег на стоматологическую помощь, поскольку, во-первых, в свое время мы упустили профилактику, а во-вторых, закрыли практически все школьные стоматологии, которые давали большой эффект, существенно снижая нагрузку вначале на детские поликлиники, а затем и на взрослые», - посетовал он.

Надо резать

Президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов отметил, что объем бесплатной стоматологической помощи по программе ОМС варьируется в разных регионах в зависимости от возможностей территориальных фондов. «Денег мало, но тем не менее ТФОМСы пытаются этим заниматься. Москва, например, активно погружает стоматологию в ОМС, и руководитель столичного Департамента здравоохранения говорил на днях, что финансирование по этому направлению будет увеличиваться. Наверное, стоматологам в регионах надо вести предметные диалоги с ТФОМС с цифрами в руках - на тарифной комиссии все эти вопросы обсуждаются», - предлагает он.

Наиболее дорогостоящие виды бесплатной стоматологической помощи предлагается исключить из программы государственных гарантий

В отсутствие средств надо поднимать вопрос о наполнении территориальных программ госгарантий по профилю «стоматология», а при необходимости исключать из них наиболее дорогостоящие виды бесплатной медпомощи, уверен Дмитрий Кузнецов. Кроме того, на его взгляд, возможно, не стоит оказывать бесплатную стоматологическую помощь за счет ОМС во всех медучреждениях, размазывая пациентов по обширной сети государственных и частных клиник.

Олег Янушевич также считает необходимым скорректировать программу госгарантий, вычленив из нее базовую часть обязательной стоматологической страховки россиянина. «Если мы оставим в перечне бесплатных профилактику, стоматологическую помощь детям, лечение кариеса, заболевание пародонта и слизистой оболочки рта, помощь при острой боли, независимо от ее причин, это позволит существенно облегчить нагрузку на бюджет ФФОМС. На всю эту стоматологическую помощь, по нашим расчетам, будет достаточно не более 30 млрд рублей в год. А все, что касается протезирования, имплантации и сложных операций, не должно оплачиваться по программе ОМС», - уверен он.

Наверное, такой подход применим в условиях Москвы, где список медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе ОМС, превышает 100 позиций. А, к примеру, в той же Томской области в нем всего-то 15 пунктов, и сокращать уже и без того нечего.   

Вместе с тем, указывают в ЦНИИСиЧЛХ, сегодня наблюдается значительное различие в себестоимости одних и тех же услуг в медицинских организациях разных субъектов РФ. Так, в Центральном федеральном округе разброс достигает четырехкратного размера. Так что надо поработать над сокращением расходов, связанных с содержанием медицинских организаций.

Понятно, что оптимизация государственной лечебной сети, направленная на повышение эффективности и снижение затрат по фонду оплаты труда, затрудняет доступ населения к стоматологической помощи и приводит к перепроизводству врачей-стоматологов, которые не могут найти работу во многих регионах страны. Однако, по словам Олега Янушевича, люди привыкли лечить зубы у «своего» доктора, неважно, работает он в государственной или частной клинике. «В результате оптимизации сети муниципальных стоматологических клиник в Москве количество врачей не сократилось, они открыли свои кабинеты, перешли в частные и ведомственные клиники. Так что основная проблема в отсутствии не стоматологов, а пациентов», - отметил он.

Однако при этом ректор МГМСУ признал, что частные клиники в столице не горят желанием войти в систему ОМС, поскольку не готовы взваливать на себя тяжелое бремя отчетности перед государственными структурами за мизерные деньги.