Дети off label

Обращение с просьбой найти юридические пути урегулирования данного вопроса направили президенту участники IV всероссийского конгресса «Право на лекарство», который прошел 3 ноября в Москве. Главный довод – наличие ограничений по возрасту фактически лишает детей возможности получать необходимое лечение. Однако занесение этих ограничений в инструкцию не основано на данных клинических исследований, а потому незаконно и приводит к нарушению прав детей. Или применению лекарств с нарушением инструкции, что порой трактуется как уголовное преступление.

Выхода нет

Основная причина отсутствия у многих препаратов показаний к применению у детей – нет клинических исследований, на основании данных которых их можно было бы рекомендовать. Поскольку целевая аудитория для «детских» препаратов гораздо меньше, фармакомпании мало мотивированы вкладывать в это деньги. В отсутствие «детских форм» врачам сложно титровать дозы препарата. А значит, есть риск того, что терапия не принесет результатов.

По данным, которые приводились в 2012 году специалистами РДКБ в аналитическом обзоре «Проблема off label назначений в педиатрическом стационаре: опыт РДКБ», который есть на сайте больницы, частота назначения детям лекарств off label колеблется в разных странах в широком диапазоне – 11–80%. По данным Европейской комиссии, более 50% лекарств, используемых в педиатрической практике, не разрешены к применению у детей или их назначают не по «разрешенным показаниям», поскольку исследования этих препаратов в педиатрической практике не проводились. А по данным исследования, которое было проведено в самом учреждении, в повседневной клинической практике крупного многопрофильного педиатрического стационара, пример которого – РДКБ, off label назначения ЛС выявлены почти в половине случаев (от 17 до 96% в зависимости от профиля отделения). Чаще всего они были связаны с нарушением предписаний утвержденной инструкции по возрасту, что является результатом отсутствия на российском фармацевтическом рынке зарегистрированных «детских» форм. «Большинство off label назначений – вынужденные, продиктованные тяжестью патологии, состоянием пациента и отсутствием альтернативных, разрешенных ЛС», – констатируют сотрудники учреждения.

К педиатрическим исследованиям предъявляются более жесткие требования относительно методологии. В результате их стоимость и длительность возрастает, а результат может не оправдать экономических ожиданий спонсора

В последние годы в западных странах за счет внедрения различных экономических стимулов число клинических исследований в педиатрической популяции растет. Но не в России. Как говорит исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) Светлана Завидова, в 2015 году в РФ проводилось всего 31 клиническое исследование в педиатрии. «Но это уже шаг вперед, так как в 2008–м и 2010 годах у нас соотношение педиатрических исследований к общей доле проводимых исследований составляло где-то 5–6%. Сейчас это порядка 12%. Но это только в процентах, а в абсолютных числах, так как в последние годы количество международных многоцентровых исследований в стране снижается, мы отстаем», – отметила эксперт. Есть сложности с урегулированием этических аспектов. Например, нет требований к обязательному проведению клинических испытаний у детей. К педиатрическим исследованиям предъявляются более жесткие требования относительно методологии. В результате их стоимость и длительность возрастает, а результат может не оправдать экономических ожиданий спонсора.

«Поскольку от применения препаратов никуда не деться, существует сложная система. Есть локальный этический комитет, который одобряет применение этого препарата, врачебная комиссия и по каждому ребенку дается заключение нашего локального независимого этического комитета. Но эта практика тоже абсолютно не узаконена, и обеспечить ребенка удается не всегда», – говорит ведущий научный сотрудник отдела стандартизации и клинической фармакологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Лилия Селимзянова.

По особому распоряжению

С юридической точки зрения сейчас данная ситуация выглядит следующим образом: закон не делит пациентов на группы после регистрации, это делается лишь на уровне инструкции. Это дает возможность государству экспертным путем, без проведения специальных клинических исследований среди детей одобрить особый порядок применения лекарств, в отношении которых компания–производитель считает необходимым применять ограничения по возрасту. Такой порядок может содержать научную экспертизу, одобрение союза педиатров и порядок применения лекарств с особенностями обращения, включающий согласование такого применения с родителями и подростками, а также особые методы контроля. При этом, если есть лекарство для детей, «взрослый» препарат уже применяться не может.

Сам факт занесения в инструкцию ограничений по возрасту нарушает закон: если препарат зарегистрирован, то он зарегистрирован для всех

Однако, как считает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, сам факт занесения в инструкцию ограничений по возрасту нарушает закон. «Если препарат зарегистрирован, то он зарегистрирован для всех. Ограничения есть только в инструкции. Но если мы посмотрим, как формируются ограничения, то поймем, что они формируются только на основании клинических исследований. То есть источником информации об эффективности и безопасности лекарственного препарата являются только результаты КИ. Таким образом, если нет КИ, ограничение, которое придумала фармкомпания, чтобы ограничить применение препарата, должно быть чем-то оправдано. А оно не оправдано ничем. А это значит, что занесение в инструкцию ограничений не очень-то и законно вне зависимости от наличия КИ», – отмечает он.

В то же время лечить детей все равно надо. И если нет выхода, даже теми препаратами, которые не проходили специальных клинических исследований у детей. Возможным механизмом решения этого вопроса, по словам Александра Саверского, мог бы стать законодательно урегулированный допуск препаратов в детскую практику на особых условиях. Например, применение лекарственного средства с разрешения родителей, а при достижении 14 лет и самого несовершеннолетнего и обязательных дополнительных мерах мониторинга и контроля со стороны врача во время приема лекарственного препарата.

Такой механизм, утвержденный внутренними приказами, уже действует в отдельных ЛПУ. Так, например, в РДКБ администрация больницы ввела процедуру, которая позволяет врачу в случае необходимости назначать лечение препаратами off label, не нарушая по крайней мере принципов этики. В соответствии с ней врач, считающий, что интересы пациента требуют назначения ЛС off label, должен представить письменное аргументированное обоснование этого назначения в истории болезни, из которого убедительно следует, что это назначение – настоятельная необходимость и разрешенная альтернатива отсутствует. Кроме этого, необходимо заключение консилиума (с участием профильных специалистов и клинического фармаколога) или врачебной комиссии (с участием представителя администрации), а также письменное информированное согласие законного представителя пациента.