Чернобыльцам пересчитают дозы?  

От полузиверта

В феврале Минздрав опубликовал проект правительственного постановления (оно должно вступить в силу с 2020 г.) «Об утверждении перечня заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году в производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча». На обсуждение документа было отведено две недели. Уже после завершения этого срока на проект постановления (до сих пор не подписанного) обратили внимание известные врачи, забеспокоившись, не будет ли ограничено число пострадавших, которые могут получать медицинскую и социальную помощь.

Сам перечень заболеваний содержит 8 позиций, среди указанных заболеваний – злокачественные новообразования, радиационный лучевой дерматит, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни, развитие которых обусловлено воздействием ионизирующего излучения, и т.д.

В действующем постановлении от 2004 г. таких позиций 6, и это также «нозологии, относящиеся к детерминированным эффектам радиации… связь развития которых с перенесенным лучевым воздействием в больших дозах доказана». Среди них нет включенных в нынешний проект ИБС и цереброваскулярных болезней, вызванных ионизирующим облучением.

С другой стороны, проект предлагает заменить в перечне новообразования злокачественными новообразованиями и исключить доброкачественные опухоли, а также новообразования in situ, неопределенного или неизвестного характера. Разработчики документа объясняют это отсутствием «специфических тестов, позволяющих с уверенностью отличить случай заболевания злокачественными новообразованиями, обусловленный действием ионизирующей радиации, от случаев злокачественных новообразований, вызванных иными факторами», а «международный опыт показывает, что в качестве радиационного эффекта развитие доброкачественных новообразований не рассматривается».

В Минздраве, исходя из опыта прошедших 30 лет, считают, что и в дальнейшем последствиями для здоровья ликвидаторов и жителей загрязненных радионуклидами территорий останутся онкология и заболевания системы кровообращения (в первую очередь –  сердечно-сосудистые и цереброваскулярные). Базовым порогом для отнесения пациента к группе пострадавших от лучевого воздействия в проекте является «подтвержденная объективными методами (цитогенетический анализ и другие) доза облучения не менее 0,5 Зв». В постановлении 2004 г. такого численного критерия нет в принципе. 

«Снизить порог»

Что касается чернобыльцев, получивших малые дозы радиации, им, судя по всему, будет значительно труднее доказывать свою причастность к льготным категориям пациентов.

Вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор НИУ ВШЭ Василий Власов отреагировал на проект постановления, высказав опасение: «Фактически речь идет об ограничении числа облученных граждан, которые могли бы претендовать на меры социальной защиты. Например, теперь не все злокачественные опухоли будут признаваться у облученных “обусловленными” радиацией, а только те, “развитие которых обусловлено воздействием ионизирующего излучения”».

Такой точки зрения придерживается не только он. «Было принято решение: раки у чернобыльцев считать связанными с аварией и обеспечивать их первоочередное лечение. Люди “не жалели живота своего”, а теперь… государство решило поэкономить. Как будто много денег наскребут с этих несчастных», – прокомментировал порталу Medvestnik.ru инициативу председатель правления Московского городского научного общества терапевтов профессор Павел Воробьев. В 1986 г. он участвовал в оказании помощи пострадавшим в Чернобыльской аварии и, по его словам, оказался «единственным человеком в стране, который знал истинные дозы полученных “изотопов” людьми, попавшими в больницу, и выдавал лет 15 справки». Профессор занимает взвешенную и осторожную позицию, указывая, что масштаб воздействия аварии был меньшим, чем часто считается, однако ликвидаторы и местные жители действительно пострадали от воздействия радионуклидов йода.

В ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» им. А.М. Никифорова», который специализируется на лечении этой категории пациентов, пояснили, что накопленные «научные, клинические и эпидемиологические данные о влиянии радиационного фактора на состояние здоровья человека требуют внесения изменений в перечень радиационно обусловленных заболеваний». В нем сохранятся группы заболеваний, связь развития которых «с перенесенным лучевым воздействием в больших дозах доказана».

Но у руководства ВЦЭРМ есть свои претензии к проекту. «В последние десятилетия получены убедительные данные, основанные на результатах радиационно-эпидемиологических исследований по оценке радиационных рисков нераковых заболеваний, в том числе болезней системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь при дозах облучения от 0,2 до 0,5 Зв). …По нашему мнению (и это было в нашем замечании к проекту постановления), целесообразно снизить рекомендуемый в документе порог полученной дозы облучения с 0,5 до 0,3 Зв», – сообщил директор ВЦЭРМ Сергей Алексанин.

При этом он отметил, что принятие постановления «не может сказаться на численности обслуживаемых учреждениями облученных граждан, т.к. оказание помощи “чернобыльскому контингенту” и приравненным к нему контингентам не зависит от установления причинной связи заболеваний с воздействием радиационных факторов или отсутствия такой связи». Точно так же независимо от наличия (или отсутствия) связи между инвалидностью и воздействием радиации предоставляются лекарственная помощь и средства реабилитации «инвалидам из числа облученных граждан».

Не повлияет постановление и на объемы и качество медпомощи чернобыльцам в самом ВЦЭРМ, ответил порталу Medvestnik.ru директор центра: оказание такой помощи, в том числе высокотехнологичной, также не зависит от того, вызвана ли инвалидность радиационными факторами, «а определяется объемами финансирования на оказание медицинской помощи данному контингенту». 

«Никто не знает данных»

Мы попросили Павла Воробьева подробнее высказаться о ситуации с постановлением.

Профессор напомнил, что есть несколько совершенно разных групп, объединенных термином «чернобыльцы»: «Это ликвидаторы, непосредственно работавшие на станции в очагах большого загрязнения радиоактивными элементами; люди, непосредственно не имевшие контакта с радиоактивным загрязнением; лица, проживавшие в зоне отчуждения, и лица, проживающие в местах, где выпало относительно много радиоактивных осадков (по крайней мере, Брянская, Орловская, Тульская, Смоленская, Московская области). Число последних граждан не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту, так как достаточно там прописаться, чтобы получить соответствующий статус и льготы».

Проект постановления, по словам эксперта, нацелен именно на льготников, для которых важно установить связь «между переоблучением и развитием болезней», но не касается всего объема медицинской помощи пострадавшим. «Если все, что касается непосредственных воздействий ионизирующей радиации, сомнений не вызывает, включая пусть и не явную, но возможную ее связь со злокачественными новообразованиями (повышение заболеваемости на 1–5% нельзя уловить методами обычной статистики), то связь некой “ишемической болезни” с радиацией представляется надуманной. Нет никакой “ишемической болезни”, критериев диагностики не установлено и установлено быть не может, так как это группа заболеваний, включающая инфаркт миокарда, стенокардию и др. Если есть данные по росту числа инфарктов миокарда у ликвидаторов или жителей, то было бы любопытно ознакомиться с результатами научных исследований. До сих пор ничего на этот счет в мировой литературе не опубликовано. Тут все очень просто: если действительно растет число больных со стенокардией, то будет расти и число больных с инфарктом миокарда. При больших дозах облучения сосудистые проблемы возникают, это правда, и касаются они разных сосудистых бассейнов. Но при относительно низких дозах никакого прироста сосудистых катастроф нет».

Оценить влияние еще не принятого постановления на число пациентов, получающих медпомощь в специализированных центрах, трудно: нет данных. «Чернобыльцы и приравненные к ним лица получают медицинскую помощь в обычных медорганизациях. За подавляющим большинством из них (если не сказать – за всеми) не установлено никакого наблюдения, как за пострадавшими от бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки в Японии. Более того, никто не знает данных дозиметрии ликвидаторов: эти сведения были уничтожены. Можно косвенно определить полученные дозы по хромосомным аберрациям или спину электронов в эмали зубов. Но делают это в очень малом числе специализированных организаций, информация никак не обобщается и не анализируется».

Как выводы профессора, так и ответ руководства ВЦЭРМ свидетельствуют, что реальные объемы медпомощи чернобыльцам и численность пациентов скорее всего будут определяться «по факту» и – одновременно – исходя из бюджетных возможностей конкретного года. Т.е., как и прежде, в плановом порядке, но «в ручном режиме».

Двух недель на обсуждение проекта явно не хватило и, если постановление примут в нынешнем виде, мнение о том, что оно сырое и недоработанное, может оказаться преобладающим.