Сурфактант легких, состоящий преимущественно из фосфолипидов и белков, выполняет широкий спектр защитных функций, главной из которых является антиателектатическая. Выраженный недостаток сурфактанта приводит к спадению альвеол и развитию синдрома острой дыхательной недостаточности — РДСН (респираторный дистресс-синдром новорожденных). Сурфактант снижает поверхностное натяжение в альвеолах, обеспечивает их стабильность в процессе дыхания, предупреждает их спадение в конце фазы выдоха, обеспечивает адекватный газообмен, выполняет противоотечную функцию. Кроме того, он участвует в антибактериальной защите альвеол, повышает активность альвеолярных макрофагов, улучшает функцию мукоцилиарной системы, ингибирует ряд медиаторов воспаления при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) и остром дистресс-синдроме (ОРДС) взрослых.

При недостаточной продукции собственного (эндогенного) сурфактанта используются препараты экзогенного сурфактанта, полученные из легких человека, животных (быка, теленка, свиньи) или синтетическим путем.

Сурфактант, выделенный из легких человека, содержит в своем составе фосфолипиды — 80—85%, белки —10% и нейтральные липиды — 5—10%. До 80% фосфолипидов участвуют в процессе рециклирования и метаболизма в альвеолоцитах II типа. Cурфактант включает 4 класса белков (Sp-A, Sp-B, Sp-C, Sp-D), каждый из которых кодируется собственным геном, большую часть из которых составляет Sp-A. 

Сурфактант синтезируется и секретируется альвеолоцитами II типа (а-II). На альвеолярной поверхности он состоит из тонкой фосфолипидной пленки и гипофазы, в которой располагаются мембранные образования. Это очень динамичная система — более 10% всего пула сурфактанта секретируется ежечасно.

Раннее использование препаратов сурфактанта при РДСН позволяет значительно снизить смертность на 40—60%, а также частоту полисистемных осложнений (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема, кровотечения, бронхолегочная дисплазия и др.), связанных с неонатальным периодом у недоношенных детей.

Известные в настоящее время препараты легочного сурфактанта различаются по источнику получения и содержанию в них фосфолипидов и белков.

ДПФХ — основной компонент сурфактанта, понижающий поверхностное натяжение в альвеолах. Фосфатидилглицерол (ФГл) играет важную роль в распространении сурфактанта по альвеолярной поверхности легких, способствуя его взаимодействию с кальцией и белками. Сурфактантный белок Sp-A прочно связывается с ДПФХ, принимает участие в формировании «тубулярного миелина» — мембранного компонента гипофазы сурфактанта, а также в иммунологической защите альвеол, связываясь с различными бактериями и вирусами. Sp-B также необходим для формирования решетчатых мембранных образований сурфактанта и активно участвует в доставке фосфолипидов на поверхность альвеол на границу раздела фаз «воздух—жидкость». Sp-C является компонентом только легочного сурфактанта, стабилизирует поверхностную пленку сурфактанта, является маркером а-II. Sp-D связывает фосфолипиды, выполняет важную защитную роль, активизирует функцию альвеолярных макрофагов.

Фармакокинетика экзогенных сурфактантов изучена недостаточно. Каждый препарат является многокомпонентным соединением, что в значительной мере затрудняет исследование фармакокинетики как каждого его составляющего, так и препарата в целом. При прямой интратрахеальной инстилляции 70—90% вводимого сурфактанта достигает дистальных дыхательных путей и альвеол. Препарат равномерно и быстро распределяется по поверхности альвеол. При этом важную роль играют методика введения, доза препарата, свойства вводимого сурфактанта, положение больного, наличие или отсутствие бронхиальной обструкции, стадии болезни. Небольшое количество сурфактанта остается в верхних дыхательных путях и эндотрахеальной трубке. Введенный экзогенный сурфактант обнаруживается не только в альвеолах, но и в выстилающем жидкостном слое сурфактанта (гипофаза), а также в альвеолоцитах II типа. Следовательно, компоненты экзогенного сурфактанта имеют ту же фармакокинетику, что и составляющие природного сурфактанта. При интратрахеальном введении сурфактанта основное количество препарата обнаруживается в легких. Лишь следы липидов сурфактанта выявляются в сыворотке крови и в других органах через 48 ч после введения. Период полувыведения препаратов сурфактанта составляет 65—67 ч.

Основное клиническое значение препаратов легочного сурфактанта определяется их эффективностью при тяжелых респираторных заболеваниях, связанных с первичным или вторичным дефицитом альвеолярного сурфактанта. К ним относятся следующие заболевания и синдромы:

Респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных (РДСН), возникающий в результате незрелости легких и, как следствие, выраженного дефицита сурфактанта. Недостаточный синтез сурфактанта альвеолоцитами II типа и его быстрая инактивастного натяжения в альвеолах, их спадению (ателектазам), гиповентиляции и недостаточной оксигенации крови, развитию гиперкапнии и гипоксии. Нарушения в системе легочного кровотока вызывают повреждение всех составных компонентов аэрогематического барьера (эпителий, интерстиций, эндотелий), отек легких и присоединение инфекции. В результате эти изменения приводят к развитию РДС.

Синдром аспирации мекония (САМ) у новорожденных возникает в результате попадания мекония в дыхательные пути, что приводит к нарушению синтеза сурфактанта, его инактивации компонентами мекония, спадению альвеол и развитию воспаления. Назначение сурфактанта способствует уменьшению тяжести заболевания, предупреждает развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых — как наиболее тяжелая форма проявления СОПЛ. Легкие всегда вовлекаются в патологический процесс у больных, находящихся в критическом состоянии, вне зависимости от его этиологии. СОПЛ является основным компонентом полиорганной недостаточности, развивается в результате вторичного повреждения легких, включая все компоненты аэрогематического барьера и альвеолярного сурфактанта. Важное место в патогенезе СОПЛ/ОРДС принадлежит воспалительной реакции и вторичному дефициту сурфактанта, который возникает в результате местного (пневмония, вдыхание токсических веществ) или системного (множественная травма, сепсис, длительная искусственной вентиляци легких (ИВЛ), осложнение после искусственного кровообращения и при посттрансфузионном синдроме) повреждения легких с развитием воспалительной реакции. Возникающий дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол, мелких дыхательных путей, отеку легких, развитию ОДН.

Пневмония сопровождается повреждением альвеолярной паренхимы, отеком легких с выходом белков плазмы крови в альвеолы, что оказывает угнетающее действие на активность сурфактанта и к спадению альвеол. Назначение сурфактанта в этих случаях приводит к улучшению газообмена, способствуя расправлению спавшихся альвеол, т.е. разрешению ателектазов.

Туберкулез легких, особенно его распространенные формы, вызывает глубокие нарушения в сурфактантной системе легких, обширные деструктивные и ателектатические изменения альвеолярной паренхимы, особенно в участках легкого, граничащих с крупными туберкулезными фокусами (инфильтраты, каверны и др.). Применение препаратов сурфактанта в комплексном лечении туберкулеза позволяет уменьшить частоту возникновения сурфактант-зависимых изменений в легких, повысить поверхностно активные свойства легочного сурфактанта и способствует более быстрому обратному развитию воспалительных изменений.

В настоящее время разработаны основные принципы сурфактантотерапии:

• исчерпывающая базовая терапия;
• использование принципов неповреждающей механической вентиляции;
• раннее начало сурфактантотерапии (первые часы, сутки с момента развития РДС), при индексе оксигенации РаО2/ FiО2 ниже 200 мм рт. ст.;
• эндобронхиальное болюсное введение препарата в оптимальной дозе и повторное введение через 6—8 ч в случае положительного ответа на первое введение;
• сурфактантотерапия при положительном ответе на первое введение должна проводиться до достижения индекса оксигенации более 300 мм рт. ст., стойкого клинико-рентгенологического улучшения.

Препараты легочного сурфактанта, как правило, хорошо переносятся. Для предупреждения осложнений введение сурфактанта должно проводиться в специализированном отделении и врачами, имеющими соответствующую подготовку и опыт применения препаратов сурфактанта. В отдельных случаях возможна закупорка эндотрахеальной трубки слизью. Быстрое введение эмульсии препарата может привести к обтурации не полностью раскрытых дыхательных путей, бронхиальной обструкции или вызвать рефлюкс сурфактанта. В редких случаях возможно легочное кровотечение, главным образом у новорожденных с выраженными признаками незрелости легких.

Сразу после введения препарата сурфактанта возможно быстрое увеличение растяжимости легких, что требует коррекции показателей вентиляции. Улучшение газообмена может привести к росту концентрации кислорода в крови. В этом случае необходимо уменьшить концентрацию кислорода в газовой смеси, чтобы предупредить гипероксемию.

Для получения максимального эффекта от сурфактантотерапии и снижения частоты осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких и осложненным неонтальным периодом у недоношенных новорожденных с РДС обязательна предварительная стабилизация центральной гемодинамики и показателей тканевой трансфузии (лечение гиповолемии, анемии, олигурии).

Противопоказания к применению сурфактанта отсутствуют, однако следует иметь в виду возможную повышенную чувствительность к компонентам препарата.

ДПФХ — основной компонент сурфактанта, понижающий поверхностное натяжение в альвеолах. Фосфатидилглицерол (ФГл) играет важную роль в распространении сурфактанта по альвеолярной поверхности легких, способствуя его взаимодействию с кальцией и белками. Сурфактантный белок Sp-A прочно связывается с ДПФХ, принимает участие в формировании «тубулярного миелина» — мембранного компонента гипофазы сурфактанта, а также в иммунологической защите альвеол, связываясь с различными бактериями и вирусами. Sp-B также необходим для формирования решетчатых мембранных образований сурфактанта и активно участвует в доставке фосфолипидов на поверхность альвеол на границу раздела фаз «воздух—жидкость». Sp-C является компонентом только легочного сурфактанта, стабилизирует поверхностную пленку сурфактанта, является маркером а-II. Sp-D связывает фосфолипиды, выполняет важную защитную роль, активизирует функцию альвеолярных макрофагов.