R01ADКортикостероиды

Интраназальные глюкокортикоиды

Для интраназального применения используются беклометазона дипропионат, флунизолид, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид. Флунизолид и триамсиналон в виде назальных аэрозолей в России в настоящее время не используются. Гидрокортизон, преднизолон и дексаметазон не должны применяться интраназально, так как они характеризуются очень высокой биодоступностью и могут вызывать характерные для системной глюкокортикоидной терапии побочные явления. Для длительного использования рекомендуют мометазона фуроат и флутиказона пропионат.

Механизм действия

Назальные ГКС оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие — уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, воздействуя и на неспецифическую назальную гиперреактивность. Регулярное использование топических ГКС оказывает выраженное действие на все симптомы аллергического ринита (АР) – заложенность носа, ринорею, чиханье, зуд и щекотание в носу, в меньшей степени — на снижение обоняния. При АР топические ГКС более эффективны, чем деконгестанты, системные и топические антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромогликат натрия).

Фармакокинетика

После интраназального введения часть дозы, которая оседает в глотке, проглатывается и всасывается в кишечнике (> 50% от введенной дозы), часть всасывается в кровь со слизистой оболочки носа. При функционирующем мукоцилиарном транспорте уже спустя 20—30 мин после распыления порошка или аэрозоля лишь незначительная часть лекарственного средства остается в полости носа. До 96% препарата транспортируется ресничками слизистой оболочки носа в глотку, проглатывается, попадает в желудок, всасывается в кровь. В связи с чем, важными фармакокинетическими характеристиками топических стероидов являются биодоступность при пероральном и интраназальном приеме. Эти показатели во многом определяют терапевтический индекс глюкокортикоидов, т.е. отношение их местной противовоспалительной активности и возможного системного действия. Низкая биодоступность топических ГКС определяется их минимальной (1—8%) абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и почти полной (около 100%) биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень. Небольшая часть препарата, которая всасывается со слизистой оболочки дыхательного тракта, гидролизуется эстеразами до неактивных субстанций. Биодоступность многих интраназальных ГКС не высока. Так, у беклометазона она составляет примерно 10%, у флутиказона и мометазона – 1% и 0,1%, соответственно. Таким образом, среди интраназальных ГКС мометазон обладает самой низкой биодоступностью.

Место в терапии

Назальные стероиды эффективны при сезонном (интермиттирующем) и круглогодичном (персистирующем) аллергическом рините, полипозе носа, неаллергическом рините с эозинофилией, идиопатическом (вазомоторном), медикаментозном и профессиональном ринитах.

Топические глюкокортикоиды характеризуются относительно медленным началом действия (на 3—5-й день), а их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней и недель. Наиболее быстро начинает действовать мометазон (через 12 ч). При выраженном отеке слизистой оболочки носа перед введением этих препаратов рекомендуется использование сосудосуживающих средств или короткого курса (4—5 дней) системных глюкокортикоидов.

Рекомендуется использование сочетания антигистаминных средств и топических глюкокортикоидов. Такая комбинация позволяет добиться более быстрого эффекта, повышает терапевтическую активность стероидов и усиливает их влияние на симптомы конъюнктивита.

Лечение назальными глюкокортикоидами приводит не только к уменьшению выраженности симптомов ринита, но уменьшает частоту обострений у больных сопутствующей БА. Это обусловлено торможением ринобронхиального рефлекса, восстановлением носового дыхания и уменьшением действия на нижние дыхательные пути аллергенов, поллютантов и холодного воздуха. Определенное значение имеет также снижение секреции в полости носа медиаторов IgE-зависимой аллергической реакции, которые путем аспирации и через кровь могут попадать в бронхи и способствовать развитию воспалительных изменений их слизистой оболочки.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты назальных глюкокортикоидов также подразделяются на местные и системные.

К местным нежелательным явлениям относятся – зуд в носу и чихание, сухость и жжение слизистой носа и глотки, носовые кровотечения, которые наиболее часто развиваются при использовании дозированных ингаляторов и обусловлены ирритативным эффектом пропеллента. Как правило, эти эффекты появляются в течение первых дней лечения и редко являются поводом для отмены препаратов. При их появлении рекомендуется снизить используемую дозу и перейти к использованию назального спрея. Для предупреждения сухости слизистой оболочки рекомендуется регулярное закапывание в каждую половину носа нейтрального масла или физиологического раствора после ингаляций глюкокортикоидов.

При использовании назальных стероидов возможны случаи перфорации носовой перегородки. Для профилактики этого возможного побочного эффекта рекомендуется вводить препарат в полость носа в строго сагиттальном направлении.

Важно отметить, что даже при длительном применении (1—3 года) интраназальные ГКС (БДП, ТАА, БУД, МФ, ФП) не угнетают мукоцилиарную активность эпителия полости носа и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке.

Риск развития системных нежелательных явлений при использовании назальных глюкокортикоидов низкий. В большинстве случаев не установлено их отрицательного влияния на систему «гипофиз-гипоталамус-надпочечники», костную ткань, внутриглазное давление, прозрачность хрусталика глаза. Это обусловлено невысокими дозами и особенностями фармакокинетики назальных стероидов.

Пациенты, страдающие аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, нередко используют как ингаляционные, так и интраназальные глюкокортикоиды, что следует учитывать при расчете суточной дозы топических стероидов.

Противопоказания и предостережения

Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в случаях их индивидуальной непереносимости, а также при геморрагическом диатезе и наличии в анамнезе носовых кровотечений.

Механизм действия

Назальные ГКС оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие — уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, воздействуя и на неспецифическую назальную гиперреактивность. Регулярное использование топических ГКС оказывает выраженное действие на все симптомы аллергического ринита (АР) – заложенность носа, ринорею, чиханье, зуд и щекотание в носу, в меньшей степени — на снижение обоняния. При АР топические ГКС более эффективны, чем деконгестанты, системные и топические антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромогликат натрия).